第二节 腹膜透析液介绍

一、腹膜透析液概述

腹膜透析液（peritoneal dialysate）是腹膜透析治疗过程中必不可少的组成部分。它除了要求与静脉制剂一样具有无菌、无毒、无致热原，符合人体的生理特点外，还应与人体有着非常好的生物相容性，这样才能维持腹膜较好的通透性，长期保持较好的腹膜透析效能，提高慢性肾衰竭腹膜透析患者的生存率。腹膜透析液的一般要求有[3]:（1）电解质成分及浓度与正常人血浆相似；（2）含一定量的缓冲剂，可纠正机体代谢性酸中毒；（3）腹膜透析液渗透压等于或高于正常人血浆渗透压；（4）配方易于调整，允许加入适当的药物以适应不同病人病情的需要；（5）一般不含钾，用前根据病人血清钾离子水平可添加适量氯化钾；（6）制作质量要求同静脉输液，应无致热原、内毒素及细菌等。

目前临床常用的腹膜透析液组成成分见表1-1，表中所列均为普通钙浓度腹膜透析液，低钙腹膜透析液的钙离子浓度为1.25mmol/L。

二、腹膜透析液的渗透剂

腹膜透析必须清除病人体内过多的水分，而腹膜透析液渗透压梯度与体内水分的清除有着非常密切的关系，因此必须在腹膜透析液中加入一定量的渗透剂。葡萄糖是目前腹膜透析最广泛、最常用的渗透剂。做CAPD的病人由于腹膜透析液在腹腔内停留的时间长，葡萄糖被吸收，其渗透压梯度会快速下降。小分子量物质会产生高渗透性作用，但其能快速越过腹膜，使其渗透压梯度迅速下降，而大分子量物质在腹膜透析液中停留的时间较长，但其渗透压强度较低。低分子量渗透剂包括葡萄糖、甘油、木糖醇、山梨醇、果糖、氨基酸等，高分子量渗透剂包括白蛋白、合成多聚体、血浆替代品、葡萄糖聚合体、肽类等。

1．低分子量渗透剂

腹膜透析液以葡萄糖作为主渗透剂，其停留在腹腔内时，葡萄糖被重吸收，渗透压梯度进行性下降。在透析的初始阶段，超滤率最大，停留2～3h后腹腔内溶液量达到最大值，此时腹膜透析液渗透压与血浆渗透压达到平衡，此后葡萄糖被吸收得更为明显，腹腔内液体逐渐被人体吸收，其吸收率主要取决于淋巴回流。对于间歇性腹膜透析，由于腹膜透析液在腹腔内停留的时间短，葡萄糖诱导的超滤贯穿于透析的全过程。但对做CAPD的病人而言，每次留腹时间一般为4～8h，由于葡萄糖的吸收，可出现腹膜透析液的吸收。某些病人由于葡萄糖吸收较快，即使使用高浓度葡萄糖腹膜透析液，亦不能达到充分超滤。所以葡萄糖的吸收情况取决于透析液中葡萄糖浓度、腹膜透析液停留的时间及患者腹膜通透性。

2．高分子量渗透剂

（1）白蛋白

大约在100年以前就有学者认为白蛋白能延缓腹膜透析液的吸收，不引起生化和代谢方面的紊乱，可作为理想的渗透剂。但目前看来，白蛋白替换葡萄糖作为渗透剂用于临床腹膜透析过于昂贵，因此限制了其在临床上的应用。

（2）合成多聚体

聚丙烯酸、聚乙烯胺、硫酸葡聚糖是合成的多聚体。它们在腹腔内停留时，吸收很慢，且可形成较高渗透压，但聚丙烯酸可诱导腹腔内出血，损伤腹膜，使心血管状态不稳定。

（3）葡萄糖聚合体

葡萄糖聚合体或多糖是一种多糖类混合物。虽然病人能较好地耐受葡萄糖聚合体溶液，但血浆多糖浓度明显升高。在肾功能不全时，吸收的多糖代谢和清除非常缓慢，其半衰期约为20h。葡萄糖聚合体腹膜透析液也有一定的副作用，其中最常见的就是无菌性腹膜炎。因此，部分学者认为多聚糖腹膜透析液的生物相容性可能并不太理想，仅适用于超滤低、糖负荷重的患者。

三、腹膜透析液的缓冲剂

1964年最先在腹膜透析液中使用碳酸氢盐，但因易形成碳酸钙沉淀，其后被乳酸盐所取代。有几种钠盐如醋酸盐、乳酸盐、柠檬酸盐、苹果酸盐等均能消耗由碳酸释放的氢离子，使碳酸盐再生。目前乳酸盐被推荐为腹膜透析碱基。

1．乳酸盐

乳酸盐是腹膜透析中常用的缓冲剂。自然界的乳酸盐存在两种立体构型，即右旋体乳酸盐和左旋体乳酸盐。商用腹膜透析液一般含左旋体乳酸盐或者是右旋体和左旋体乳酸盐的混合物。在正常情况下，甲基乙二醛代谢途径中会生成少量右旋体乳酸盐，而更多的形式是左旋体乳酸盐。右旋体乳酸盐由不依赖辅脱氢酶的非特异性酶缓慢分解。相反，左旋体乳酸盐能很快地由辅脱氢酶依赖的乳酸脱氢酶分解为丙酮酸盐。乳酸盐通过三羧循环或经过糖异生过程完成分解达到缓冲效果。

2．醋酸盐

在CAPD和IPD时，醋酸能比乳酸更好地纠正尿毒症病人的代谢性酸中毒，但醋酸会引起硬化性腹膜炎，使腹膜的超滤能力下降。

3．碳酸盐

腹膜透析的理想缓冲物质应该是碳酸氢钠，因为它本身是体内生理性的缓冲物。然而，当溶液中混含有碳酸盐、钙、镁和葡萄糖时，其腹膜透析液的制备、消毒和储存就困难了，在进行高压灭菌时，由于溶液的pH值较高，碳酸盐与钙、镁结合形成沉淀，葡萄糖焦糖化。