第二节 慢性阻塞性肺疾病社区干预动态

一、世界慢性阻塞性肺疾病日

2002年，“慢性阻塞性肺疾病全球倡议”（The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD）建议，每年11月第3周的周三是“世界慢性阻塞性肺疾病日”。在世界范围内举办慢性阻塞性肺疾病日防治活动，可以提高公众对慢性阻塞性肺疾病作为全球性的主要健康问题的了解和重视程度。2015年11月18日是第12个世界慢性阻塞性肺疾病日，主题为“为生命呼吸，认识慢性阻塞性肺疾病与并发症”。目前，慢性阻塞性肺疾病是全球第4位死因疾病，是我国居民第3位死因疾病。慢性阻塞性肺疾病病情迁延、持续加重，不但影响个人身心健康，而且给家庭和社会造成巨大的经济损失。

二、中国居民慢性阻塞性肺疾病监测项目

慢性阻塞性肺疾病患者早期没有明显不适，因此很少就医，给诊断和防治带来困难。待出现症状就医时，往往已发生气道狭窄，治疗效果通常不佳。慢性阻塞性肺疾病反复急性加重，每一次急性加重，都会对患者的呼吸功能造成很大影响。因此，早期诊断、预防和治疗对病情控制具有重要意义。

2014年，国家启动了中国居民慢性阻塞性肺疾病监测项目，由国家卫生计生委疾病预防控制局负责项目的总体领导和组织管理，中国疾病预防控制中心慢病中心负责提供技术支持。慢性阻塞性肺疾病监测项目覆盖全国31个省、直辖市、自治区的125个监测县区。抽样调查监测县区的40岁及40岁以上的常住居民，开展询问调查、身体测量、肺功能检测等。肺功能检测结果异常的调查对象，需要进一步进行生活质量评估测试，同时安排其接受胸部X线检查。肺功能检查采用便携式肺功能仪，由专业人员指导调查对象完成，操作环节严格控制质量。

定期开展中国居民慢性阻塞性肺疾病监测，所收集的数据信息具有全国代表性，能长期动态反映我国慢性阻塞性肺疾病及相关因素的流行状况和变化趋势，对我国慢性阻塞性肺疾病的防控工作具有重大意义。

三、慢性阻塞性肺疾病合并症与并发症及其危害的新认识

合并症（comorbidity）也称共病状态，指与主要疾病同时存在的疾病状态，且与主要疾病状态相对独立，合并发生了另外一种或几种疾病，后一种疾病不是由前一种疾病引起的，两者之间不存在因果关系。慢性阻塞性肺疾病患者无论病情轻重，都会出现合并症。合并症可以不同程度地影响疾病的进程和人体的健康状况，有时诊断和鉴别诊断十分困难。慢性阻塞性肺疾病的主要合并症有心血管疾病（缺血性心脏病、心力衰竭、心房颤动、高血压）、骨质疏松症、焦虑/抑郁、肺癌（常见于慢性阻塞性肺疾病患者，是轻度慢性阻塞性肺疾病患者死亡的最常见原因）、代谢综合征、糖尿病、胃溃疡、睡眠呼吸障碍、静脉血栓栓塞症等。胃食管反流病是慢性阻塞性肺疾病的合并症，也是急性加重的独立危险因素，可导致慢性阻塞性肺疾病患者的生活质量下降。质子泵抑制剂是用于治疗胃食管反流病的常用药物，但还需进一步研究以确定其疗效。哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征以持续性气流受限为特征，通常既有哮喘的某些特征，又伴有慢性阻塞性肺疾病的某些特征。

并发症（complications）是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，两者之间存在因果关系，后者即为前者的并发症。主要疾病通常在患者发病过程中起主导作用，并且是住院治疗的首要原因，也是患者健康负担的主要部分。慢性阻塞性肺疾病所致呼吸功能不全和呼吸衰竭主要表现为通气性呼吸障碍的特点，出现呼吸肌疲劳、低氧血症和（或）高碳酸血症，可表现为慢性呼吸不全或衰竭，并可有急性加重。慢性阻塞性肺疾病的呼吸气流受阻进行性加重，不仅受累呼吸系统，而且累及骨骼肌肉、心脏等全身多个脏器，可发展成肺源性心脏病，最终导致呼吸衰竭和全身脏器衰竭而死亡。慢性肺源性心脏病、呼吸功能不全或呼吸衰竭、重症感染（尤其是呼吸道感染）、自发性气胸是慢性阻塞性肺疾病的常见并发症。此外，并发症也影响患者整体疾病的严重程度。认知功能损害是慢性阻塞性肺疾病的常见症状，也可以认为是慢性阻塞性肺疾病的并发症。

四、慢性阻塞性肺疾病的预防和治疗

1．慢性阻塞性肺疾病是可控疾病

目前，慢性阻塞性肺疾病是可控疾病，但尚不能彻底治愈。没有特效药，故我们要重视早期诊断与预防。通常诊断越早，疗效就越好，且必须采取戒烟、加强营养、康复训练、预防感冒、增强机体免疫力、坚持稳定期的药物治疗等综合措施来治疗慢性阻塞性肺疾病。

2．重视预防慢性阻塞性肺疾病

避免吸烟或吸二手烟是最有效的预防和治疗慢性阻塞性肺疾病的措施，可以帮助患者舒缓气喘、减轻或减少咳嗽、减慢肺功能的退化、减少急性加重和住院次数，使患者的活动和生活能够保持在相对正常状态。此外，冬季人们在室内用炭火取暖一定要定时开窗换气，避免室内空气污染；在粉尘环境中工作要做好自我防护；雾霾天气尽量减少外出；加强营养，增强体质等。另外，人们也可以接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗等以减少相关疾病的发生。

五、慢性阻塞性肺疾病药物治疗新进展

GOLD推荐治疗慢性阻塞性肺疾病的药物有以下几类：

新型长效抗胆碱能药，包括阿地溴铵和格隆溴铵列；2015年新增芜地溴铵干粉剂（umeclidinium，商品名Incruse），推荐吸入剂量为62.5μg,1次/d。

长效β2受体激动剂与长效抗胆碱能药的复合制剂（即将两种长效支气管扩张剂置于同一个吸入装置中），如印达特罗/格隆溴铵复合制剂（85/43μg）和维兰特罗/芜地溴铵复合制剂（25/62.5μg）。

在慢性阻塞性肺疾病的发病过程中，炎性反应和氧化应激水平增加，而N-乙酰半胱氨酸具有抗炎和抗氧化作用，故可作为慢性阻塞性肺疾病的治疗药物。中重度慢性阻塞性肺疾病患者长期使用N-乙酰半胱氨酸600mg,2次/d，可预防急性加重，对中度患者作用尤为明显。

很多慢性阻塞性肺疾病患者存在血清25-羟维生素D水平降低，而血清25-羟维生素D水平严重降低（＜10μg/L）的慢性阻塞性肺疾病患者在补充维生素D后，急性加重次数明显减少。

他汀类药物除具有降脂作用外，还有抗炎、抗氧化、抗细胞凋亡和改善血管内皮功能等功效，近年来日益受到人们的重视。

六、慢性阻塞性肺疾病全球倡议

1998年，在美国国立心肺血液研究所、美国国立卫生研究院和世界卫生组织的协作下，慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略[global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease，简称慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）]开始启动实施，其目的是为了提高人们对慢性阻塞性肺疾病的认知、管理和重视，并于2001年发表了第一份报告，即慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防的全球倡议。十多年来，GOLD科学委员会通过检索和筛选出有影响力的研究结果，对GOLD报告进行了不断的更新。2015年1月的GOLD更新报告在延续原有的框架和中心内容的基础上，对部分内容进行了修改和增加，但有关慢性阻塞性肺疾病的定义、病情评估、稳定期及加重期的治疗与2014年发布的报告相比，并无原则上的变动。

七、社区管理

有成效的社区管理能够降低慢性阻塞性肺疾病的急性发作频率，改善肺功能，延缓慢性阻塞性肺疾病进程。国外对有中度气流受限和运动能力受损的患者进行了长达2年的研究，这种以社区单元为基础的慢性阻塞性肺疾病患者的管理方案被证实是改善生活质量、呼吸困难和功能性运动能力的一种可行方法。在国外，家庭医生逐渐成为慢性阻塞性肺疾病患者社区管理的主要实施者。一项以慢性阻塞性肺疾病患者为研究对象的“家庭医生实践研究”项目评估，肺活量（vital capacity, VC）测定对慢性阻塞性肺疾病患者的疾病过程产生的影响，间接反映了家庭医生能够通过对慢性阻塞性肺疾病患者进行肺活量监测而达到管理的目的。

目前，我国社区的慢病管理在人、财、物方面均存在一定的局限，如普遍存在社区卫生服务人员专业素质不高、慢性阻塞性肺疾病的认知度不够、不能常规进行肺功能检测、相关防治技术及药品不到位等问题。

在慢性阻塞性肺疾病防控方面，社区全科医生存在的主要问题有：①抗生素应用不规范，医生掌握用药指征不严，甚至导致部分患者依赖抗生素；②患者长期服用“非法”药物；③支气管扩张药物使用不规范，如特布他林与复方氯喘片联合应用可能加重药物的不良反应；④控烟不力，有效控烟是慢性阻塞性肺疾病防治的重要环节；⑤过度应用祛痰药物，少数患者常年服用祛痰药，而不使用支气管扩张剂；⑥家庭氧疗不规范，每天吸氧不足15h。事实上，不少Ⅲ、Ⅳ级患者需要家庭氧疗，但是未能得到有效实施。

普及基层医院肺功能检查、重视慢性阻塞性肺疾病患者早期诊断与预防控制、提高社区医院医生慢性阻塞性肺疾病的防治能力、重视稳定期患者的管理，对慢性阻塞性肺疾病的防治至关重要。慢性阻塞性肺疾病之慢病管理的发展新趋势是要求将慢性阻塞性肺疾病的社区管理纳入基本公共卫生服务规范管理范畴，建立以患者为中心，以家庭为单位，以社区为基本防治单元，集预防、医疗、保健、康复、教育为一体的慢性阻塞性肺疾病防控体系。

八、自我管理

相对于社区管理，国外更注重慢性阻塞性肺疾病患者的自我管理和家庭管理，且进行了一项以“行动计划”（Action Plan）为主题的随机对照研究。“行动计划”即鼓励患者识别自身症状的变化，若有需要，则采取适当措施，如改变药物的用法或咨询保健医生，针对患者的症状提供个性化的治疗方案（药物与非药物）。该研究显示“行动计划”能够加强慢性阻塞性肺疾病患者的自我管理，及早发现病情的加重。患者的“自我管理”被认为是一个成功控制慢性阻塞性肺疾病的关键因素，因为主动的“自我管理”有助于减轻疾病的严重程度或降低疾病加重的频率，降低患者的住院率，同时提高与健康相关的生活质量。然而，慢性阻塞性肺疾病患者的自我管理繁琐复杂，故需要患者有较强的主动依从性。

慢性阻塞性肺疾病患者的自我管理包括呼吸技术、咳嗽技术、适时适量地进行氧疗（如运动中、睡眠中、运动与休息时不同的氧流速等）、戒烟、按照肺康复的规定进行正规锻炼以及在慢性阻塞性肺疾病急性加重期应用抗生素和皮质类固醇等。

自我管理方案能够降低慢性阻塞性肺疾病患者的医院接诊率。在临床试验中实施自我管理与长期护理等其他模式相结合的管理后，医疗保健资源的消耗显著减少。

自我管理不仅仅是教育，管理计划必须以患者为中心，并注重个体化，如每位患者疾病的复杂程度、并发症及心理状况各不相同，因此管理计划应灵活多变，且需要后续工作以加强巩固。

自我教育管理模式能够规范患者出院后的治疗、护理及康复等一体化的监管机制，完善患者出院后到家庭、社区过渡期护理的转变过程，降低患者的再入院率。自我管理是慢性阻塞性肺疾病之慢病管理的一个重要组成部分，其干预的成效已得到充分的科学证实。

（俎德玲 王小同）