第一节 稳定期慢性阻塞性肺疾病的治疗

稳定期慢性阻塞性肺疾病的治疗目标：①短期目标为减轻当前症状，包括缓解症状，改善运动耐量和健康状况；②长期目标为降低未来风险，包括减缓疾病进展，预防急性加重及降低病死率，防治并发症，减少不良反应发生。稳定期慢性阻塞性肺疾病的处理原则：根据病情的严重程度不同，选择的治疗方法也有所不同。

一、处理原则

1．稳定期慢性阻塞性肺疾病治疗的总体方案应依据患者病情严重程度的评价，以及患者对各种治疗方法的反应制订。疾病的严重程度取决于症状和气流受限的严重程度，以及其他因素，如急性发作的频率和严重程度、呼吸衰竭、合并症（心血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停等）和患者的一般健康状态。治疗方案应依据患者的受教育水平，接受所推荐的治疗方法的意愿、习惯，当地医疗条件以及药物供应的情况而定。

2．对于慢性阻塞性肺疾病患者，健康教育既能改善患者应付疾病的能力和技巧以及健康状态，也有助于实现包括戒烟等有益于健康的目标。

3．目前任何一种治疗慢性阻塞性肺疾病的药物都不能改变肺功能持续下降的趋势，这种下降趋势正是慢性阻塞性肺疾病的主要特征。因此，慢性阻塞性肺疾病的药物治疗目的是减轻和治疗其症状和（或）并发症。

4．支气管扩张剂在慢性阻塞性肺疾病的症状治疗中起主要作用，为改善症状，可以酌情给予支气管扩张剂。

5．主要的支气管扩张剂有β2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱以及上述药物的联合应用。

6．仅在下列条件下使用吸入性糖皮质激素：有症状且经肺功能测定证实对糖皮质激素治疗有反应的慢性阻塞性肺疾病患者；FEV1占预计值的百分比＜50%；病情反复发作，需使用抗生素和（或）口服糖皮质激素者。

7．应避免长期的、全身性的糖皮质激素治疗，因为该治疗弊大于利。

8．所有的慢性阻塞性肺疾病患者进行有计划的运动训练是有益的，可以改善运动能力和耐力，缓解呼吸困难，减轻疲劳感。

9．对于慢性呼吸衰竭的患者，长期氧疗（＞15h/d）可以增加其生存时间。

二、慢性阻塞性肺疾病的分级治疗

根据慢性阻塞性肺疾病的病情分级推荐不同的治疗方案，见表3-1。

三、慢性阻塞性肺疾病的药物治疗

药物治疗用于预防和控制慢性阻塞性肺疾病的症状，降低急性加重的频率，减轻严重程度，增强运动能力和耐力，提高生命质量。根据疾病的严重程度，进行有针对性的治疗；如没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，则应在同一水平维持长期的规律治疗。此外，应根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。

1．支气管扩张剂

支气管扩张剂可松弛支气管平滑肌，扩张细、小支气管，缓解气流受限，是控制慢性阻塞性肺疾病症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增强运动耐力，但不能使所有患者的FEV1得到改善。与口服药物相比，吸入剂的不良反应轻，因此多首选吸入治疗。主要的支气管扩张剂有β2受体激动剂、抗胆碱药及茶碱类药物，根据药物作用及患者的治疗反应选用。短效支气管扩张剂价格较低，但不如长效制剂使用方便。如联合应用不同作用机制和作用时间的药物可以增强支气管扩张作用，减少不良反应发生。如联合应用β2受体激动剂、抗胆碱药和（或）茶碱，可以改善患者的肺功能与健康状况。

（1）β2受体激动剂：β2受体激动剂主要有沙丁胺醇和特布他林等，为短效定量雾化吸入剂，在数分钟内起效，15～30min达到峰值，疗效持续4～5h，每次剂量100～200μg（每喷100μg）,24h内不超过8～12喷。该类药主要用于缓解症状，按需使用。福莫特罗为长效定量吸入剂，作用持续12h以上，较短效β2受体激动剂更有效且使用方便。吸入福莫特罗后1～3min起效，常用剂量为4.5～9.0μg，每日2次。茚达特罗是一种新型长效β2受体激动剂，2012年7月已在我国批准使用。该药起效快，支气管扩张作用长达24h，每日1次吸入150μg或300μg可以明显改善肺功能，缓解呼吸困难症状，减少慢性阻塞性肺疾病急性加重，提高生命质量。

（2）抗胆碱药：抗胆碱药主要有异丙托溴铵气雾剂，可阻断M胆碱受体，定量吸入时开始作用时间较沙丁胺醇等短效β2受体激动剂慢，但其持续时间长，30～90min达最大效果，可维持6～8h，使用剂量为40～80μg（每喷20μg），每日3～4次。该药不良反应少，长期吸入可改善慢性阻塞性肺疾病患者的健康状况。噻托溴铵是一种长效抗胆碱药，可以选择性作用于M1、M3受体，作用长达24h以上；吸入剂量为18μg，每日1次；长期使用可增加深吸气量，减低呼气末肺容积，进而改善呼吸困难，增强运动耐力，提高生命质量，也可降低急性加重频率。

（3）茶碱类药物：茶碱类药物可解除气管平滑肌痉挛，在慢性阻塞性肺疾病治疗中应用广泛。此外，该类药还有改善心排血量、舒张体循环血管和肺血管、增加钠水排出、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能及抗炎作用。缓释型或控释型茶碱每日口服1～2次就可以达到稳定的血浆浓度，对治疗慢性阻塞性肺疾病有一定效果。监测茶碱的血药浓度对预估疗效和不良反应有一定意义：血液中茶碱浓度＞5mg/L即有治疗作用；血液中茶碱浓度＞15mg/L时，不良反应明显增加。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药和利福平等均可引起肝酶受损并缩短茶碱半衰期。老年人，持续发热、心力衰竭和肝功能损害较重者，以及同时应用西咪替丁、大环内酯类药物（如红霉素等）、氟喹诺酮类药物（如环丙沙星等）和口服避孕药等的患者，茶碱在血液中的浓度均可增高。

2．糖皮质激素

慢性阻塞性肺疾病稳定期患者长期吸入糖皮质激素治疗并不能阻止FEV1降低的趋势。长期规律地吸入糖皮质激素适用于有临床症状及反复加重，FEV1占预计值的百分比＜50%（Ⅲ级和Ⅳ级）的慢性阻塞性肺疾病患者。吸入糖皮质激素和β2受体激动剂联合应用较分别单用的效果好，目前已有氟地卡松/沙美特罗、布地奈德/福莫特罗两种联合制剂。对于FEV1占预计值的百分比＜60% 的患者，规律吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂联合制剂，能改善症状和肺功能，提高生命质量，降低急性加重频率。不推荐对慢性阻塞性肺疾病患者采用长期口服糖皮质激素及单一吸入糖皮质激素治疗。

3．磷酸二酯酶4抑制剂

磷酸二酯酶4抑制剂的主要作用是通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症，其中罗氟司特已在部分国家批准使用。每日1次口服罗氟司特虽无直接舒张支气管的作用，但能够改善应用沙美特罗或噻托溴铵治疗患者的FEV1。罗氟司特联合长效支气管扩张剂可改善肺功能，但对患者预后，尤其是在急性加重方面的作用还存在争议。目前尚未见关于罗氟司特和吸入糖皮质激素的对照或联合治疗研究。本品最常见的不良反应有恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍和头痛，常发生在治疗早期，并随着治疗时间的延长而消失。对照研究结果显示，在罗氟司特治疗期间，患者可出现不明原因的体重下降（平均2kg），因此建议在治疗期间监测体重，低体重患者应避免使用。对于有抑郁症状的患者，也应谨慎使用罗氟司特。此外，罗氟司特与茶碱不可同时应用。

4．其他药物

（1）祛痰药（黏痰溶解剂）：慢性阻塞性肺疾病患者的气道内产生大量黏液分泌物，可促使其继发感染，并影响气道通畅，而应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气功能，但其效果并不确切，仅对少数有黏痰的患者有效。常用药物有盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等。

（2）抗氧化剂：慢性阻塞性肺疾病患者的气道炎症导致氧化负荷加重，促使其病理生理发生变化。应用抗氧化剂（N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等）可降低疾病反复加重的频率。

（3）免疫调节剂：该类药物对降低慢性阻塞性肺疾病急性加重的严重程度可能具有一定作用，但尚未得到确证，故不推荐作为常规使用。

（4）疫苗：流行性感冒（简称“流感”）疫苗有灭活疫苗和减毒活疫苗，应根据每年预测的流感病毒种类制备。该疫苗可降低慢性阻塞性肺疾病的严重程度和病死率，每年接种1次（秋季）或2次（秋、冬季）。肺炎球菌疫苗含有23种肺炎球菌荚膜多糖，临床上已用于慢性阻塞性肺疾病患者，疗效有待进一步观察。

（5）中医治疗：对于慢性阻塞性肺疾病患者，也可根据中医辨证施治的原则进行治疗。部分中成药具有祛痰，舒张细、小支气管，调节免疫等作用，值得我们深入研究。

四、氧疗

长期氧疗的目的是使患者在海平面水平、静息状态下达到PaO2≥60mmHg和（或）使动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation, SaO2）升至90%，这样才能维持重要器官的功能，保证周围组织的氧气供应。慢性阻塞性肺疾病稳定期患者进行长期家庭氧疗，可以提高有慢性呼吸衰竭患者的生存率，对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。长期家庭氧疗应在极重度慢性阻塞性肺疾病患者中应用，具体指征有：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，合并或未合并高碳酸血症；② PaO2为55～60mmHg或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0～2.0L/min，每日吸氧持续时间＞15h。