第二章 作业评定

第一节 概述

一、康复评定的基本概念

康复评定（Rehabilitation Evaluation）是收集评定对象的病史和相关资料，并提出假设，对评定对象实施检查和测量，对结果进行比较、综合、分析解释，最后形成结论和障碍诊断的过程。

在康复医学中，Evaluation和Assessment是两个不同的概念。Evaluation是指为制订、修改治疗计划所进行的信息采集、分析以及解释数据和资料的一个连续过程。Assessment则是指在Evaluation过程中所采用的具体检查或测量项目和方法，是对具体障碍特征的定性、定量的评估。

二、康复评定的目的

康复评定可以客观、深入、全面地描述评定对象的临床特质、作业能力及存在的问题，因此有效的评定能引导临床人员提出治疗目标和制订治疗计划。康复评定贯穿治疗的始终。①初期评定：目的是全面了解康复对象的功能状况和障碍程度，以确定康复目标和制订康复治疗计划。②再次评定：在康复治疗中期进行，目的是经过康复治疗后，评定康复对象总的功能情况，有无康复效果，分析其原因，并据此调整康复治疗计划。中期评定可进行多次。③末期评定：在康复治疗结束时进行，目的是经过康复治疗后，评定康复对象总的功能状况，评价治疗效果，为重返家庭和社会或做进一步康复治疗提出建议。

康复评定必须要考虑临床实用性，包含使用评定工具的成本花费、评定时间、事前准备、评定步骤简单或复杂等。想要提高评定效率，需注意以下几点：①评定工具精准，能准确地呈现康复对象存在的问题。②评定工具涵盖层面可以全面掌握康复对象的功能与问题。③评定结果简单易读，可以使临床人员、康复对象本人及家属了解康复对象的功能状态及存在的问题。④选择适合康复对象的评定项目，评定项目不要过多，以免过于复杂、难以整理和总结。

三、康复评定的心理计量特征

在医疗领域中经常使用客观的仪器，以评估康复对象的临床特质，例如，以血糖仪测量血糖、抽血检验测量白细胞等。但由于作业治疗领域牵涉人、行为和功能，甚至是抽象的主观感受，因此需要使用具有良好的心理计量特征的评估工具，作业治疗师才能精准有效地评估及量化行为、功能和主观感受。

心理计量（Psychometric）是指评估个人心理（Psychological）层面变相（包含知识、技巧、能力或个性等）的科学。

康复评定的工具实用功能包括：区辨功能（Discrimination）、预测功能（Prediction）及疗效评估功能（Evaluation）。评定工具想要达成以上三种功能，需具备不同的心理计量特性，如信度、效度、反应性等。

区辨功能是指评定工具是否能区辨出不同康复对象之间的功能差异，以确定功能程度，进而协助拟定适当的治疗计划。该评定工具想要具备区辨功能必须具备区辨效度（Discriminative Validity），同时需要避免天花板效应（Ceiling Effect），过多康复对象得满分或地板效应（Floor Effect），过多康复对象得零分。

预测功能是指评定工具是否能预测康复对象未来的某些目标特质（如生活质量）此功能可帮助康复对象预测健康护理需求，以便医疗机构、养老机构及家属进行必要的准备。该评定工具想要具备预测功能必须具备预测效度（Predictive Validity），可对康复对象的预后判断提供重要信息。

疗效评定是指评定康复对象个人功能上的重要改变，以判断康复的疗效。例如使用改良Barthel指数量表（Modified Barthel Index，MBI）可反应脑卒中康复对象基本自我照顾能力的变化。该评定工具想要具有疗效评定的功能必须要具备反应性（Responsiveness），才能精确量化康复对象功能的变化。

选择适当的评定工具，有助于提升临床效能。例如，选择适当的上肢运动功能的评定工具，可协助临床人员掌握康复对象上肢运动的失能程度及功能变化。目前国内已有不少的评定工具（如运动、感觉、认知、ADL等），有些是标准化的评定工具，有些是非标准化的。更有一些量表是从国外翻译后，没有进行心理计量特性的检验，存在一些信度、效度上的问题。因此临床人员在选择适当的评定工具时，要考量该评定工具是否具有良好的心理计量特性，能不能提供可靠有效的评定结果。

四、信度

信度（Reliability）指评定工具重复评定的稳定特质，可获得相同结果的一致程度（Level of Agreement）、稳定性（Stability，Reproducibility），与随机评定误差（Random Measurement Error）的大小。以康复对象的平衡能力为例，假设康复对象的平衡能力稳定不变，我们可以预期在不同的时间点或是以不同的评估者来评定康复对象的平衡能力，仍有相同一致的结果，其评定结果（即康复对象的平衡能力）应该不会因不同的评定情况或评定人员而有所改变。信度是所有评定工具最基本的心理计量特征，如果以缺乏良好信度的评定工具评定康复对象，我们便无法相信评定时所采集的数据，也难以掌握康复对象的病情及功能状态，更无从推论康复对象的预后。与康复领域评定工具最相关的信度为重测信度（Test-Retest Reliability）、测试者间信度（Inter-Rater Reliability）与内在一致性（Internal Consistency）。

五、效度

效度（Validity）又称准确性，指测量的真实性和准确性，即测量工具在多大程度上反映测量的目的。效度越高，表示测量结果越能显示出所要测量的对象的真正特征。效度根据使用目的而具有特异性。如以简易精神状态检查（Mini-Mental State Examination，MMSE）为例，如果MMSE具备良好的效度，则评定者使用MMSE能正确有效地评定到康复对象的认知功能，而非评定到康复对象的运动功能或日常生活自理能力等。在使用评定工具时，效度是评定工具最重要的必要条件。若评定工具无法测量出想要评定的特质，即使有再好的信度或再严谨的评定步骤也枉然。

效度是一个多层面的概念，它相对于特定的研究目的而言。因此，检验效度必须针对其特定的目的、功能及适用范围，从不同角度收集各方面的资料分别进行。常用效度检验的方法大体有三种，即内容效度（Content Validity）、效标关联效度（Criterion-Related Validity）和建构效度（Construct Validity）。

六、反应性

反应性是指评定工具可侦测康复对象本身或群体欲评定的目标特质微变化的能力。Wilkin等学者认为反应性是判断评定工具好坏的重要指标之一，更是疗效验证研究成功与否的重要基础。良好的疗效评定工具必须要能灵敏地反映治疗的效果，并且适当地反映康复对象或临床人员感受到或观察到的功能变化，以作为疗效指标，并且进一步地影响治疗计划的拟定。因此反应性为评定工具所应具备的心理计量特征之一。具备良好反应性的疗效评定工具对于临床与研究人员均有很大的帮助；而反应性不佳的评定工具无法侦测到康复对象的微小进步，不能恰当地反映康复对象的治疗进展。

由于反应性是指评定工具可测量到在治疗一段时间后的改变，因此研究设计多为追踪研究并且重复评定，资料分析则以效应值（Effect Size，ES）为主。

七、选择康复评定方法的原则

1.选择信度和效度高的评定工具。

2.根据实际情况、评定目的选择具体评定方法。

3.评定与训练的一致性。

4.选择与国际接轨的通用方法。

5.考虑时间因素。

八、作业评定

作业评定（Occupational Evaluation）指在作业治疗领域内所进行的康复评定。进行治疗前，作业治疗师首先要了解康复对象及其家属的需求，进而针对其特定的功能障碍进行评定，然后将需求与功能障碍的评定结果结合起来进行总结与分析，制订作业治疗方案。评定的过程分为收集资料、分析、解释评价结果和召开评价会几个阶段。作业评定一般包括作业需求评定、作业表现层次评定、作业构成层次评定和作业情境层次评定，本章将分别进行详细介绍。

第二节 作业需求评定

作业指人们在日常生活、生产和休闲三方面所做的所有活动，对这些活动的需要进行客观分析称为作业需求评定，是作业治疗的首要环节。作业需求评定步骤和方法如下。

1.阅读病历 了解康复对象的一般情况如年龄、职业、婚姻、家庭情况、诊断、临床及康复治疗过程、并发症等。

2.访谈 作业治疗师根据本专业的特点与康复对象进行接触，与康复对象谈话的目的主要有两点：①听取康复对象关于过去、现在和将来的情况，以及对未来的需求和想法等。②培育和建立与康复对象的和谐关系，利用交谈对康复对象进行治疗。谈话时可以从康复对象的表情、语气、态度、动作等获得书面答题所不能得到的内容。谈话时提问的方法，治疗师的目光、语态、姿势、态度，谈话时与康复对象的距离，面谈的环境等都应注意相关的技巧与注意事项。在尽量短的时间内，向康复对象和家属提出需要了解的问题，介绍本专业的工作内容和特点，交代治疗中的注意事项等。可采用COPM与康复对象进行交谈。该量表是为作业治疗师而设计的，用于测量随着时间的推移，个体对自己作业表现方面问题自我评价的变化。使用该量表时，鼓励康复对象想象日常生活中有代表性的一天，询问关于自理、生产和休闲活动方面的问题。让康复对象确定想做、需要做或期望去做的活动，并对活动的重要性进行打分，分数从1到10。最后确定5个重要的有问题的活动，再针对这5个问题进行表现和满意度评分。提问时不要机械、生硬地一项一项追问，而要从容地、声调和缓地提问。当康复对象对提问发生抵触或出现无言状态时，应转换到与提问无关的话题，切忌急于求成。当有时间限制或是发现康复对象出现疲劳、混乱或强烈抵触时要考虑终止谈话，改日继续进行。

3.观察 治疗师通过与康复对象交谈了解到康复对象的需求及其能做什么、不能做什么、想要做什么后，需要进一步观察康复对象实际完成这些作业活动的情况。

4.检查与测量 治疗师在了解了病史、疾病诊断之后，并在与康复对象交谈以及观察的基础上了解康复对象及家属的需求并确定需要评定的功能障碍，进而选择适当的评定内容和评定方法。例如，作业表现层次的评定，作业技能层次的评定，作业情景层次的评定和生活质量的评定。结合康复对象及其家属的需求，在综合、归纳和总结所有资料的基础上，提出作业治疗方案。

第三节 作业表现层次评定

一、ADL的评定

（一）ADL的分类

ADL是个人自我照顾及生活独立程度的重要指标。ADL可分为两大类：①基本或个人ADL（Basic or Personal ADL，BADL or PADL），如穿衣、进食、洗漱修饰、大小便控制、洗澡、基本行动能力、性生活等。②工具性ADL（Instrumental ADL，IADL），如整理衣物、做饭、户外行动能力、使用交通工具、照顾宠物、养育小孩、金钱管理、紧急事件处理等。

ADL的评定结果可以代表不同的失能程度，作为ADL训练与治疗的依据，评估治疗疗效以及预测照顾需求等。提高康复对象的ADL能力，一直是作业治疗的临床工作重点。

（二）ADL的概念

ADL至少包含三种概念：ADL的执行能力（capability）、ADL实际表现能力（Actual Performance）及康复对象自觉从事ADL的困难程度（Perceived Difficulty），常见的ADL评定概念及评定方式见表2-3-1。

1.ADL的执行能力 代表康复对象处于标准化情境，亲身从事各种ADL的能力。ADL执行能力的评定一般由作业治疗师完成。临床上治疗师通常让康复对象于治疗室从事每项ADL活动，治疗师观察康复对象执行每项ADL活动能力的高低。由于康复对象的执行能力受到ADL情境的影响，因此各种ADL的情境务必标准化，若使用不一致的情境，评定结果将不一致。

测量ADL执行能力的结果可帮助治疗师立即发现康复对象的问题所在，评定结果可直接运用到ADL的功能训练计划中，也可帮助治疗师判断是否需要给康复对象提供辅助具。但是评估时间相对较长，过程相对复杂，一般需要1～2h才能完成评定。

2.ADL的实际表现能力 代表康复对象平时在家或病房从事ADL的实际情况及依赖程度。通常以访问的方式进行评定。可使用提问法或量表，对康复对象或其家属进行口头访问，所以可以在短时间内（如3～5min）完成评定。但是由于很多康复对象自尊心使然，经常高估自己的独立程度；反之，受访者若为主要照顾者，经常夸大依赖程度，造成低估康复对象的独立程度。因此治疗师要结合康复对象各种ADL项目的执行能力，才能完全掌握康复对象执行各项ADL的困难，进而给予训练或建议。

3.康复对象自觉从事ADL的困难程度 代表康复对象主观认为从事ADL各个项目的困难程度，通常以访问或问卷调查的方式取得。这种评定概念，可了解康复对象本身的感受与照护需求，与目前医学界逐渐关注的以康复对象为中心的概念吻合。如脑卒中康复对象专属生活质量评定量表（Stroke Specific Quality of Life Scale），有关ADL的部分即是测量康复对象自觉从事ADL各个项目的困难程度。

临床上，ADL的三种概念皆有不可取代的重要性，如执行能力有助于掌握康复对象的问题，实际表现可掌握康复对象的实际独立或依赖程度，自觉困难程度有助于确认康复对象的需求，因此治疗师应全面评定ADL的三种概念。

（三）ADL的评定量表

现有的ADL评定量表超过百种，一般的ADL量表主要评定康复对象的自我照顾能力。国内通常使用改良Barthel指数（MBI）及功能独立性量表（FIM），这二者也是国际上研究及临床普遍采用的量表。

1.MBI MBI于1950年代中期设计并应用于临床。MBI评定简单，可信度和灵敏度高。MBI于1989年进行了修订，是目前广泛使用的版本。该量表共10项内容（表2-3-2），总分100分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。

MBI以评定ADL实际表现为主，但也有临床或研究人员以MBI评定执行能力。国内外关于MBI心理计量特征的研究很多，结果显示MBI的信度、效度及反应性良好。但是MBI有天花板效应，对于病情较轻的康复对象而言，皆能独立完成MBI项目获得满分，所以MBI难以区分病情较轻微康复对象的BADL的能力差异。然而此天花板效应主要是因为BADL的性质使然，因为BADL本质上，最困难的项目为洗澡或上下楼梯，病情轻微的康复对象均能独立完成。

2.FIM FIM评定内容包括动作（Motor）与认知（Cognition）两大部分，动作部分即为BADL，共13题，认知部分5题（表2-3-3）。评分采用7分制，即每一项最高为7分，最低为1分。总积分为126分，最低分为18分。评分标准见表2-3-4，结果判定见表2-3-5。

如上述所述，BADL评定工具不太适用于病情较轻微的康复对象，因为这些康复对象无明显的自我照顾能力的缺失。再者，这些量表并没有涵盖康复对象的社区生活状态，如从事家务、购物、社交活动、休闲娱乐等，而这些较复杂的活动也常常影响康复对象的生活质量。因此1980年代起，陆续有IADL量表被设计出来，以评定康复对象于社区生活中较为复杂的ADL能力，有别于BADL量表测量较简单的自我照顾能力。例如，功能活动调查表（Functional Activities Questionnaire，FAQ，表2-3-6）、快速残疾评定量表（Rapid Disability Rating Scale，RDRS）等。

二、职业评定

工作是人们重要的作业之一。在经济层面，工作可以给人们提供稳定的收入及生活中经济上的保障；在心理层面，工作增进了人们归属感、独立自主、受人尊敬与自我肯定的感觉，给予人们社会地位及成就，以及实现人们的生活目标。作业治疗师为了帮助康复对象更好地重回工作岗位，要对康复对象进行全面的职业评定。

职业评定是针对受伤康复对象从事某项工作的能力而进行的综合及客观的测试。职业评定的目的包括：①获得康复对象的信息，如人格特质、兴趣爱好、功能性身体能力、工作态度等。②预测康复对象能否工作，预测就业方向并找出适合从事的工作。③就业服务计划的依据。④康复治疗计划的依据。

职业评定适合的评定对象主要包括：①康复进展已经达到平稳阶段。②有就业意愿。③重返工作岗位有困难。④基于职业发展计划或医疗-法律处理上的原因需要决定其职业功能水平。

职业评定可分为广泛职业评定及特定职业评定，以下分别介绍。

（一）广泛职业评定

广泛职业评定（General Vocational Eva-luation）是指详细评估一个人从事任何形式工作的潜能。此种评定适合从来没有工作过或是没有工作的康复对象，或是因为伤病而不能回到原来工作岗位的人。利用兴趣及技能测试来评估此人工作的可能性。

（二）特定职业评定

特定职业评定（Specific Vocational Eva-luation）是指评定一个人是否可以从事某特定职业。通常所说的职业评定主要是指特定职业评定。

1.职业评定的流程 职业评定应包括身心障碍者状况与功能表现、学习特性与喜好、职业兴趣、职业性向、工作技能、工作人格、潜在就业环境分析、就业辅助用具或职务再设计，以及其他与就业相关需求的评定。评定步骤见表2-3-7。

2.职业评定的方式

（1）工作意愿评定：评定康复对象职业兴趣、成就、智力、人格、工作价值观等。治疗师应当在详细了解康复对象个人资料、家庭情况、工作背景及赔偿相关信息的基础上初步了解康复对象是否有就业的意愿。治疗师可通过谈话方式获取资料，也可采用自评量表，来初步判断康复对象的就业意愿，如林氏就业准备评估量表（The Lam Assessment of Employment Readiness，LASER）。该评估量表可帮助治疗师更好地了解康复对象的需要，以及是否准备好复工。LASER共有问题18项，康复对象根据自己的实际意愿进行打分，分数评估分5个级别（非常不同意、不同意、不确定、同意、非常同意；表2-3-8）。

如要帮助康复对象明确志愿选择或专业选择时可应用量表测试，如霍兰德职业倾向测试（中文版），该测试中文版可以进行线上测试（http：//www.apesk.com/holland/index.html）。同时还包括评测康复对象的动机、外表是否得体、出席/守时、人际关系和生产能力、压力及对挫折的承受力等。

（2）躯体功能评定：包括躯体移动能力、力量、感觉、手功能、粗大和精细运动协调以及维持工作所需心肺耐力。为了要获得标准的分类系统以统一专有名词及专业间的沟通，美国劳工部出版的《职业分类大典》（Dictionary of Occupational Titles）定义了职业的名称、描述工作内容与工作特性，以及工作所需要的认知能力、身体能力（Physical Capacity；表2-3-9）和负重能力（Weight Capacity；表2-3-10）。

功能性能力评估（Functional Capacity Evaluation，FCE）是指评估个体功能能力状况的一个系统过程，其主要测试个体功能能力水平与特指的工作或某一工作任务两者间相匹配的程度，从而得出个体能够从事某一工作时所需要的躯体功能水平。FCE可用于决定个体受伤后能否适合就业安置，工作适应或能否重返工作岗位。FCE所包含的内容科学地划分为5个大项（上肢功能、负重能力、耐力、平衡能力和姿势维持能力）37个小项目（表2-3-11）。

（3）工作样本：利用模拟性工作或模拟某种工作中某项特质的操作型测验。常见的工作样本包括TOWER系统（Testing，Orienta-tion，and Work Evaluation in Rehabilitation）；VALPAR职业评估训练系统（VALPAR Component Work Samples，VCWS）系统；Jacbos职业前技巧评定（Jacbos Prevocational Skill Assessment，JPSA）；治疗人员携带评定系统（Therapist Portable Assessment Lab，T/PAL）等（表2-3-12）。

（4）工作模拟评估：是指将受试者置于一个实际或近似的工作场所中，测试者观察、评定及报告受试者一段时间中的工作行为及工作表现。可以协助治疗师评估到受试者在标准化职业评定测验或工作样本中无法测量到的工作行为。进行该类评定时，可以在评定前先对康复对象的前工作环境进行探访，可以了解更为详尽的工作任务安排，也可以实地了解其工作环境，便于设计更接近的工作场所进行评定训练。治疗师可采用观察或量表的方法对康复对象的社会心理及工具操作能力进行评定。

（5）现场工作评定：指结构式的观察受测试者在工作中与职业相关的环境中的表现。评定包含：①是否能适应职场环境。②能否使用职场中的安全设备或是注意到职场中的危险标志。③受试者对工作场所中的心理及社会工作环境适应程度。④受试者能力是否符合工作的真正要求。⑤其他，受试者对此种工作的喜爱程度，是否需要辅助设备等。

3.职业评定的注意事项 在评定前治疗师必须确立本次评定的目的。一般来说，功能能力评定的目的是明确康复对象在安全和可靠的基础上可以从事什么工作。在职业评定过程中，有五个方面需要注意：安全、信度、效度、可操作性和实用性。

三、休闲娱乐的评定

休闲娱乐是作业表现的重要一环，康复对象可以通过休闲娱乐参与的过程，获得社会互动、兴趣和欢愉的体验，这些将有助于个人生活形态的协调与平衡，有助于个人心灵层面的提升。

休闲评定是作业治疗师执行休闲治疗的第一个阶段，协助作业治疗师了解个人参与休闲的问题及目标，作为规划与介入个人休闲活动的基础。休闲评定应遵循以康复对象为中心和由上而下导向两项评定原则，了解康复对象的兴趣、爱好、休闲技巧与休闲活动的优势与劣势，进而了解康复对象参与休闲活动的全貌。

2008年出版的Willard Spackman’s Occu-pational Therapy一书中描述了完整休闲评定过程，治疗师可以了解康复对象参与休闲活动的作业概况、情景特征、休闲活动兴趣、主观经验、个人意义和满意度、休闲的表现技巧（肌力、耐力、协调能力、认知方面的优势和劣势）以及参与休闲的个人因素（图2-3-1）。

下文将简述各项休闲活动评定工具，各评定工具具有不同的评定特征，例如MNPS兴趣量表（Modified Norling，Pettersson，Selan-der Interest Checklist）和诺丁汉休闲问卷（Nottingham Leisure Questionnaire，NLQ）可以了解作业概况、休闲兴趣、休闲选择和主观经验等信息。因此治疗师要先确定想要评定的内容，进而选择适合的休闲评定工具，再进行休闲作业领域的评定和表现分析。常用的休闲娱乐评定工具见表2-3-13。

除了上述表中的休闲评定工具外，休闲能力评定（Leisure Competence Measure，LCM），活动卡片组（Activity Card Sort，ACS）等也是作业治疗休闲娱乐领域可采用的评定工具。治疗师可以自行决定评定康复对象休闲娱乐表现的特征的原因，再选择适当的评定工具，以获得适合的休闲评定结果，作为休闲活动规划与介入的依据。

第四节 作业技能层次评定

一、运动功能的评定

关节活动度、肌力、肌张力、运动控制能力、感觉功能等都属于康复对象的能力，若康复对象的其中一种能力下降，都可造成ADL能力的下降。例如，够取橱柜中的碗碟、骑自行车等。因此作业治疗师也要掌握运动感觉方面的评定，此节只对运动感觉的评定做简单描述，如有需要请查阅相关评定书籍。

（一）关节活动度

关节活动度（Range of Motion，ROM）分为两个类别：被动关节活动度（Passive Rangeof Motion，PROM）及主动关节活动度（Active Range of Motion，AROM）。在临床评定中，量测的工具种类很多，有简单的手动量角器、倾角式量角器、皮尺，还有高科技的电子量角器与动作分析仪等。治疗师可根据费用、精准度、便利性等选择评定工具。

当测试者测量PROM时，在接近关节可做出的最大角度时，施测者经常感觉到一股阻力，阻止更进一步的被动活动。这种感受到的阻力，被称为终端感（End Feel）。终端感的判断有助于治疗师确认限制关节活动度的主要解剖构造。Kaltenborn与Cyriax两位学者发现终端感包括数种，Norkin和White的书中描述了正常与不正常的终端感（表2-4-1）。

（二）肌力

徒手肌力检查（Manual Muscle Testing，MMT）提供了有效且可信的评定方式，治疗师可了解康复对象目前的肌力（Muscle Strength）情况。握力计经常被用来测量握力，临床上常用的握力计有Jamar dynamometer等。测量握力的姿势，以肩关节内收，不内或外旋，前臂中立位，肘关节屈曲90 °，腕关节背屈0～30°，尺偏0～15°为佳（图2-4-1）。捏力计也是临床上常用的评定捏力的仪器，如Jamar Pinch gauge等。测量姿势与握力相通，捏力种类可分为：侧捏（拇指与示指桡侧；图2-4-2），三指捏（拇指与示指、中指同时的捏力）以及对指捏（拇指分别与示指、中指、环指、小指的捏力）。

（三）肌张力

改良 Ashworth 量表（Modified Ashworth Scale，MAS）是比较常用的记录肌张力的依据（表2-4-2）。也可使用静态或动态的表面肌电图进行测量。

（四）运动控制

运动控制（Motor Control）指能够在动态情况下、目的性活动中，引导身体及四肢运动的能力。动作行为的评定与治疗是作业治疗介入的重点。作业治疗师依据作业表现评估动作控制，评定包括Fugl-Meyer运动功能评估量表（Fugl-Meyer Assessment Scale，FMA），动作评定量表（Motor Assessment Scale，MAS）等。

二、手功能的评定

（一）生理性评定

生理性评定包括外形、血液循环、瘢痕、关节活动度、手部肌肉力量、握力、捏力的测量。

1.外形 是否有肿胀、缺如、畸形、创面分布、水疱、感染、色素沉着等。测量肿胀的常用方式包括：周长测量法、八字型测量法以及排水测量法等。

（1）周长测量法：用软尺测量手部各标志性部位的周长是一种常用方法。每次评定时，可用软尺测量手部同一位置的周长。

（2）八字型测量法：康复对象处在肩关节外旋90°，外展90°，肘关节屈曲90°，手腕中立、手指伸直与内收、拇指外展。卷尺由手腕桡腹侧开始，平行于远端腕横纹至尺侧腕屈肌肌腱，之后绕到手背，并斜向朝向第2掌骨远端头部；卷尺继续绕至手掌腹侧、使卷尺与第2指腹侧掌指纹平行，之后直行至第5指腹侧掌指纹；卷尺再绕向手背侧，斜向至外展拇长肌于手腕处的肌腱，最后连接起点。

（3）排水测量法：测量时，被测量者将一只手浸入盛满水的量筒内，让溢出的水经量筒的漏嘴流至量杯之中。溢出的水的容量与浸在水中手的体积相等。若有未愈合的伤口，就不适宜接受这项测试。

2.血液循环 包括皮肤的色泽、温度、毛细血管充盈试验等。

3.瘢痕 瘢痕组织是人体创伤修复过程中的必然产物。没有瘢痕组织也就没有创伤的愈合。增生期的瘢痕色红、质硬、突起于皮肤。如遇较薄的瘢痕上皮，可见丰富的毛细血管网分布。瘢痕的评定常使用温哥华瘢痕量表，对瘢痕的色泽、厚度、血管分布及软硬度方面进行评估。在评定瘢痕时需要同时考虑瘢痕的粘连和挛缩情况。

4.关节活动度 使用量角器分别测量腕关节和手指的掌指关节（Metacarpophalangeal Joint，MCP）、近端指间关节（Proximal Interphalangeal Joint，PIP）、远端指间关节（Distal Interphalangeal Joint，DIP）、拇指掌指和指间关节的AROM和PROM，以及虎口打开和拇指对掌、对指的情况。手部关节活动度的参考值详见表2-4-3。

测量手指AROM，还可应用手指总主动活 动 度（Total Active Movement，TAM），TAM=总指关节主动屈曲度（掌指关节+近端指间关节+远端指间关节）-总指关节欠伸的度数（掌指关节+近端指间关节+远端指间关节）。在此基础上美国手外科协会所提出了通过患侧和健侧的手指总主动活动度的比值，反映手部功能的评定系统（表2-4-4）。

5.手部肌力、握力、捏力的测量 可使用徒手肌力检查（Manual Muscle Testing，MMT），握力计、捏力计等，其中捏力包括侧捏（拇指与示指桡侧），三指捏（拇指与示指、中指同时的捏力）和对指捏（拇指分别与示指、中指、环指、小指的捏力）。具体测试方法见本章相关内容。

（二）感觉评定

手部的感觉评定包括：触觉测试（移动触觉、定点触觉），痛觉测试，振动觉测试，温度觉测试和敏感度测试（Semmes-Weinstein 单丝测试、Moberg拾物测试）。具体测试方法见本章相关内容。

（三）手功能客观性评定

手部的灵巧性、协调性及综合的手功能评定可应用以下的测试方法进行评定。

1.九孔柱测试 九孔柱测试（Nine-Hole Peg Test，NHPT）由测定手指协调的九孔插板实验进行。九孔插板为一块13cm×13cm的木板，上面有9个孔及9根插棒。测试方法如下：让康复对象用测试手一次一根地将木棒插入洞中，插完9根后再每次一根地拔出放回器皿内，计算所需要的时间，测定时先利手后患手。

2.Jebsen手功能测试 Jebsen手功能测试（Jebsen Test of Hand Function）主要用于评定手部日常生活。评定包括7个部分：书写、翻转卡片、捡起小的物体、模拟进食、堆棋子、捡起大的轻重量物品和捡起大的重物品。每个部分都要求被测试者分别使用优势手和非优势手各完成一次，并用秒表记录每只手在每个部分完成任务所需要的时间（以秒为单位）。

3.明尼苏达操作等级测试 明尼苏达操作等级测试（Minnesota Rate of Manipulation Test，MRMT）此测试主要评定手部及上肢粗大活动的灵活性与协调性。MRMT包括5项内容：上肢和手部前伸放置物件、翻转物件、拿起物件、单手翻转和放置物件、双手反转和放置物件。测试结果以操作的速度和放置物品的准确性来表示。

4.Purdue 钉板测试 Purdue 钉板测试（Purdue Pegboard Test，PPT）主要用于评估手部进行精细动作的操作能力。

（四）手功能主观量表评定

上肢功能障碍评定量表（Disability of the Arm，Shoulder and Hand，DASH）是康复对象对自己的上肢及手部功能进行的主观评定，已于2015年翻译成中文版，并进行了信度、效度的研究。此评定由康复对象对其过去1周内完成的ADL情况进行评分，共30项活动。通过每个项目的分数相加获得总分，再使用公式：评分=（总分/n-1）×25（n为完成项目的总数），计算出百分制的评分。分数越高，失能情况越严重。康复对象需完成不少于27个项目，DASH评分才有效。DASH评定中还包括两个选填模块，工作模块及体育/表演艺术模块，每个模块4题，可帮助治疗师了解康复对象工作及休闲活动中的手功能情况。

三、感觉评定

感觉（Sense）是一种身体功能，它是影响个体行为与作业能力的关键要素。感觉失能或异常的人会真正实际体验到失去正常感觉带来的后果，像是日常生活功能（进食与洗漱等）、行走（常撞到物品与跌倒等）。临床上有许多标准化及非标准化的感觉评定方法及测验，有些是评定某些特定的感觉感受器如震动觉；有些则是以评定感觉技巧在作业活动上的协助，如用手部触觉辨别物体的触辨觉测试。

（一）感觉评定的分类

1.神经分布密度的感觉测验 此种类别的测验主要是用来检测两个邻近感觉刺激的区辨能力，可反映出高级皮质功能的完整程度，临床上常测试静态的两点辨别觉及移动性两点辨别觉（Static And Moving Two-Point Discrimination Tests）。这些测试也可用于神经修复及神经再生的感觉评定。

2.感觉阈值测试 所谓阈值是指一个刺激需要多少强度的量，才能让细胞膜形成去极化现象以产生动作电位的数值。振动觉测验（Vibration Testing）与单丝测验（Semmes-Weinstein Monofilaments Testing）等为此类测试中常用的感觉评定。常见的感觉评定工具分为标准化感觉评定测验（表2-4-5）和非标准化感觉评定测验（表2-4-6）。

（二）疼痛的评定

疼痛也会影响作业表现，是应当被作业疗法师所重视的。可通过口语分级量表（Verbal Rating Scale，VRS）或是视觉类比量表（Visual Analog Scale，VAS），从0到10分的疼痛程度量表，可以用来评定疼痛强度主观自我描述。这些测量工具有良好的心理测量特性及高度效用。

评价疼痛的量表还包括美国阿拉巴马州大学疼痛行为量表（University of Alabama Pain Behavior Scale），此量表可以帮助分析在介入行为前、过程和之后病患的疼痛，可作为作业治疗介入的依据。简易疼痛量表（Basic Pain Index，BPI）是康复对象可利用序列性的量表来评定他们的疼痛怎么影响到大部分的活动、情绪、移动、工作、人际关系、睡眠、人生的享受、自我照顾及娱乐等。

四、认知功能的评定

（一）与整体认知相关的标准化测试

临床上常用以评定整体认知功能的标准化测验。格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow Coma Scale，GCS）可用来判断患者的意识情况；简易精神状态检查（Mini-Mental State Examination，MMSE）为广泛实用的认知功能筛查工具；蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）与洛文斯顿作业疗法认知功能评定量表（Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment，LOTCA）适用于认知障碍的筛查及全面评价多种认知损害（表2-4-7）。

（二）定向力的评定

传统评定定向力的方式为询问与被测试者有关的人、地点和时间相关的问题。有关人的部分，需确认被测试者是否认识自己本身和其他相关人士；地点方面，则需要确认被测试者是否了解自己位于何处；时间方面，被测试者则必须能够报告出目前的时间点（包括年、月、日和时间）。

标准化的定向力测验包括盖尔维斯顿定向和记忆缺失测验（Galveston Orientation and Amnesia Test，GOAT）和本顿时间定向力测验（Benton Temporal Orientation Test），但这两种测验均没有经过心理学测量验证过的中文版。许多标准化的认知评定测验中亦包括定向力的评定，例如MMSE、LOTCA及MoCA等。此外当康复对象无法回答定向力的相关问题时，治疗师可以提供选项或口语提示，以了解定向力缺失的严重程度。

（三）注意力的评定

注意力包含多重方面的认知技巧，治疗师在评定康复对象的注意力时，应尽量涵盖所有注意力要素。只有日常注意力测验（Test of Everyday Attention，TEA）为以表现为基础的测验，其他皆为桌上型的测验（表2-4-8）；其中数字警觉测验、各类删除测验和持续性操作测验主要评定持续性注意力。路径描绘测验的A部分、数字广度测验、史楚普色字测验和持续性操作测验主要评定选择性注意力。史楚普色字测验也可评定交替性注意力。而路径描绘测验的B部分则主要评定分散性注意力。此外，治疗师也可通过临床观察和活动分析，评定康复对象个体层面的注意力是否受到损伤。

（四）记忆的评定

根据心理学对记忆的研究，主要根据相关的记忆理论，设计各种回忆（Recall）和再认（Recognition）的作业来测量不同的记忆功能。只有行为记忆测验以表现为基础的测验，其他均为桌上型的测验（表2-4-9）。此外，许多标准化的认知评定测验中亦包括记忆的评定，例如MMSE、LOTCA认知障碍成套测验评定法（老人版）以及MoCA等。由于记忆功能的层面相当广泛，治疗师在评定康复对象时应当涵盖所有记忆功能的围度，才能全面了解康复对象记忆功能的表现。

（五）执行功能的评定

执行功能是指个体能够成功地从事独立自主、有目的性和自我引导的行为所需要的高阶认知技巧的统称。临床上常见的评定执行功能的测验见表2-4-10，其中Wisconsin卡片分类测验（Wisconsin Card Sorting Test，WCST）为传统的纸笔测验，执行功能失常症候群行为评定（Behavioral Assessment of the Dysexecutive，BADS）属于动态式评定测验，日常任务观察-修订版（Revised Observed Tasks of Daily Living，OTDL-R）则属于表现性测验模式。此外，一些标准化的认知评定测验中亦包括执行功能的评定，例如LOTCA认知障碍成套测验评定法及神经行为认知状态测验等。治疗师可通过观察康复对象在执行功能

性的作业活动的过程中观察并分析其计划、组织或问题解决等各种执行功能的技巧。然而，治疗师需要考虑环境或活动熟悉度对康复对象执行功能表现的影响。

（六）自我觉察的评定

自我觉察（Self-Awareness）包含3种类型：智力性觉察、紧急性觉察、预测性觉察。治疗师可用通过面谈、问卷、量表等评定康复对象或其家人以及照顾者。临床常见的标准化测验见表2-4-11。治疗师也可通过观察，获得康复对象自我损伤如何影响ADL能力的信息。例如，治疗师可要求康复对象在执行活动前预估自己的表现（预测性察觉），以及在活动开始之后评估自己的表现（紧急性察觉）。比较二者与实际表现便可推知康复对象的觉察能力。

五、知觉障碍的评定

知觉是人脑对当前作用于感觉器官的客观事物的整体属性的反应。知觉障碍是指在感觉传导系统完整的情况下，大脑皮质联合区特定区域对感觉刺激的理解和整合障碍。临床上常见的知觉障碍主要有：单侧忽略、躯体构图障碍、空间关系障碍、失认症及失用症。

（一）单侧忽略

1.Albert划删实验 一张26cm×20cm的白纸上有40条线段，每条长2.5cm，线条排列貌似随机，实则分为7纵行，中间一纵行有4条，其余每行6条线段，分别分布在中间的两行。要求康复对象划销所看到的线段，最后分析未被划销的线条数目及偏向。根据Levine评定法，如果仅划去右1/3空间或更少的线条为重度；划去右1/3而中间1/3有划漏，左1/3均漏划为中度；仅左1/3漏划的为轻度。也可以划删字母、数字、符号，或将一段文章中的某个同样的字用红笔圈起来。

2.线段二等分测验 一般多采用Schen-kenberg检查图。一张白纸上平行排列3组水平线段，每组含6条线段，长度分别为10cm、12cm、14cm、16cm、18cm、20cm，最上端与最下端各有一条15cm的线段为示范作用，不作为统计的结果。康复对象挺胸坐立，嘱其用笔将每条线段在其中点处做一标记，等分为二。要求康复对象注意每条线段，尽量不要遗漏。最后算出平均偏离百分数。切分点偏移距离超出全长10%为异常。

3.画图及画图复制的任务测试 容易实施，但是只能主观评分康复对象的表现。当康复对象完成此任务后，治疗师需要找出其遗漏或错误的地方，且这些错误集中于某一侧。治疗师可观察的任务包括图画的复制、自由图画、找出图片内某一侧中缺少的东西或图片中某一侧的物体，如果康复对象为轻度忽略症，则需合并观察康复对象的功能性活动表现。

4.功能性测验 诊断单侧忽略症不能完全依赖检测工具，评定应注重康复对象功能性活动的表现（表2-4-12）。

（二）躯体构图障碍

躯体构图障碍主要包括疾病失认、手指失认、躯体失认以及左右分辨困难。

1.疾病失认 通过交谈观察康复对象是否意识到瘫痪的存在和对瘫痪的主观感觉（是否漠不关心）。如果康复对象否认肢体瘫痪的存在或者编造各种原因来解释肢体为何不能正常活动时，均提示存在疾病失认。

2.手指失认 手指失认指在感觉存在的情况下不能按照指令识别自己的手指或他人的手指，包括不能命名或选择手指，不能指出被触及的手指。有以下评定方法。

（1）手指图指认：在康复对象面前出示手指图，嘱康复对象将手掌朝下放置于桌面上。检查者触及其某一手指后，让康复对象在图中指出刚刚被触及的手指。要求睁眼和闭眼各做5次，然后进行比较。

（2）命名指认：治疗师说出手指的名称，要求康复对象分别从自己的手、检查者的手以及手指图上指认。

（3）动作模仿：康复对象模仿手指动作，如示指弯曲、拇指与中指对指。

（4）绘图：要求康复对象画一张手指图，观察各手指的排列及分布。

3.躯体失认 躯体失认是指康复对象缺乏人体结构的概念，有此障碍的康复对象不能区别自己和检查者身体各个部位以及各部位之间的相互关系。评定方法如下。

（1）观察：是躯体失认的主要检查方法。观察内容包括康复对象如何摆放偏瘫的肢体，康复对象如何看待自己偏瘫的肢体，如是否表示自己的肢体是属于他人的。

（2）按指令指出人体部位：被检查者按指令指出或回答以下身体部位（自己、检查者、人体画或人体拼图）的名称，如嘴、脸颊、鼻子、头发、肩、脚、后背等。检查时不要使用“左”或“右”，以免左右分辨障碍的康复对象被误诊。

（3）模仿动作：要求康复对象模仿检查者的动作，如触摸下巴、左手等。

（4）回答问题：你的腿是在你的胃下面吗？你的背是在前面还是后面？什么在你的头顶上，头发还是眼睛？

（5）画人体图或拼人体拼图。

4.左右分辨困难 左右分辨是指正确使用左右概念的能力。当康复对象失去此项能力时，会对自己身体的左右侧感到疑惑；或者当行走于某一环境时，会无法分辨向左或向右的标语。评定方法如下。

（1）按照口令做动作：检查者发出动作要求，康复对象执行。如：“伸出你的左手”，“用你的左手摸你的右耳”。

（2）动作模仿：检查者做一个动作要求康复对象模仿，如将右手放在左大腿上。

（3）标准化检查方法（Benton 左右定向检查）：治疗师在康复对象对面，康复对象按照指令分别指出自己、对方或人体模型的左、右侧（表2-4-13）。

5.格斯特曼综合征 格斯特曼综合征（Gerstmann Syndrome，GSS）并不属于躯体构图障碍的范畴，但因存在左右分辨障碍和手指失认，故在本节叙述。GSS是由4种基本症状组成的神经学障碍，包括：失写症（书写不能或书写困难）、失算症（计算不能或计算困难）、左右分辨障碍及手指失认。评定方法如下。

（1）失写症：检查包括自发性书写句子，听写以及抄写句子。

（2）失算症：包括简单运算和较高级水平的运算。简单运算指加、减、乘、除运算，包括口算和笔算；复杂运算指应用题和运用数学概念解决实际问题。

（3）左右分辨障碍及手指失认：评定方法见本节。

（三）视空间关系障碍

空间知觉是物体的空间特性如形状、大小、远近、方位在人脑中的反映，主要包括形状知觉、大小知觉、深度知觉和方位知觉。空间知觉后天习得，它是由视觉、触觉等多种感觉系统协同活动的结果。空间关系障碍分为图形背景分辨困难、空间定位及空间关系障碍、地形定向障碍、物体横常性识别障碍以及深度与距离判断障碍等。

1.图形背景分辨障碍的评定 图形背景分辨（Figure-ground Discrimination）可以让人在视觉的排列中，由背景觉察到前景。例如，不能从抽屉里面找到所需要的东西，不能从衣服上找到扣子等。

（1）辨认重叠图形：给康复对象出示一张将3种物品重叠在一起的图片，然后要求康复对象用手指点或者说出所见物品的名称。

（2）功能检查：我们可以使用不同的环境去评定康复对象图形背景分辨障碍。可选择让康复对象在卧室的床上拿一件指定的衣服，或者在厨房的抽屉里拿一个勺子等。

康复对象不能根据口令完成上述功能活动时应考虑存在图形背景分辨障碍。检查时注意排除视力差、同向偏盲、视觉失认、失语等对检查结果的影响。

2.空间定位及空间关系障碍 空间定位即方位知觉，指对物体的方位概念，如上下、前后、左右、内外、东西南北。空间关系是指比较物体与自身之间的相对方位。例如，要求康复对象将笔放在电脑的上方，或是将篮球放在背后等。由于缺乏方位概念，康复对象表现为不知道做什么。

（1）绘图：将一张画有一只盒子的纸放在康复对象面前，要求其在盒子的下方或上方画一个圆圈。

（2）图片检查：将几张内容相同的图片“一”字形排列在康复对象面前。每一张图片中都画有两个不同的物品，如一个勺子和一个杯子。但是每张图片中勺子相对于杯子的位置均不同，如勺子位于杯子的上方、左侧、右侧或杯子里。要求康复对象描述每一张图片中勺子与杯子之间的位置关系。

（3）功能性检查（实物定位）：将一些物品（如杯子、勺、茶盘等）放在康复对象面前并让其根据要求安排这些物品的位置，如：“将杯子放到茶盘上”“将勺子放在杯子里”等。

（4）ADL检查：在穿衣、洗漱、转移等活动中观察康复对象取、放物品，身体的相应位置变化等。

康复对象不能根据口令完成上述绘图、图片观察和实物定位，应考虑存在空间定位障碍。检查时注意排除背景分辨障碍、偏盲、单侧忽略、失用症等。

3.地形定向障碍 地形定向是指判断两地之间的关系。如从一个房间走到另一个房间，在一个大型商场里面找到一家商店等。地形定向障碍指不能理解和记住两地之间的关系，从而不能形成空间地图并利用它去发现到达目的地的路线，或解决有关地形问题上出现的种种错误。地形定向障碍很少独立存在，常与空间关系综合征的其他问题并存。也有学者认为，地形定向障碍是失认性障碍与遗忘共同导致的结果。

（1）了解日常情况：向家属或陪护了解康复对象日常生活中有无迷路等情况。

（2）使用地图：将一张所在城市的交通地图展开放在康复对象面前，检查者指出当前所在地点，要求康复对象描述如何从该点出发并找到回家的路线。

（3）功能评定：要求康复对象描述一个熟悉的路线或画一个熟悉的路线图，如所住街区、居住的位置和主要的十字路口等。还可让康复对象实地进行测试，如从病房走到训练区域等。评定过程中要注意保护康复对象，防止走丢等意外发生。

不能完成上述检查者应考虑存在地形定位障碍。

4.形态恒常性识别障碍 形态恒常（Form Constancy）性识别障碍指识别具有相似形状但大小和位置不同的物体的能力。如区别“b”和“d”以及“m”和“w”，辨认桌子上各种大小的铅笔或笔袋中不同位置的铅笔等。

临床评定可要求康复对象辨认环境中熟悉的物品，将物品非常规摆放，如倒放或侧放。例如在厨房，我们可要求康复对象去辨认不同方式摆放的杯子，形态恒常性识别障碍的康复对象就无法辨认出不同于正常摆放的杯子。我们也可以将形状相似、大小不同的几种物品混放在一起，要求康复对象一一辨认。如一组物品为铅笔、吸管、牙刷、手表，每一物品从不同角度呈现若干次。不能完成上述检查者应考虑存在形态恒常性识别障碍。

5.深度与距离知觉障碍 存在此障碍的康复对象在对物体的距离及深度判断上有误。因不能判断距离可能会撞到不该撞到的地方，或在伸手取物时抓空。

（1）距离知觉：令康复对象将摆放在桌子上的一件物品拿起来，或将物品悬吊在康复对象面前让其够取。

（2）深度知觉：令康复对象倒一杯水，观察水是否从杯中溢出。

（四）失认症

失认症（Agnosia）是对物品、人、声音、形状或气味的识别能力丧失的总称，指在特定感觉正常的情况下，康复对象不能通过该感觉方式认识以往熟悉的事物，但仍可以利用其他感觉途径对其识别的一类症状，包括视觉失认、听觉失认和触觉失认。

1.视觉失认 视觉失认（Visual Agnosia）指不能识别视觉刺激的意义。康复对象能看见视觉刺激物（目标）但不知道其是什么。视觉失认包括物体失认、面容失认、同时失认及颜色失认。

（1）物体失认：是失认症中最常见的症状，康复对象不能通过眼睛识别常用的物品。如拿一支铅笔问康复对象：“这是什么？”康复对象不认识，但用手触摸后知道是铅笔。评定方法如下：①物品命名，将一些常用物品，如梳子、眼镜、钥匙、铅笔、硬币、牙刷等实物或照片逐一呈现，令康复对象辨认或命名。康复对象有运动性失语时，可由检查者说出物品的名称，要求康复对象从上述诸多物品中挑出指定目标。②物品特征描述和模仿应用，要求康复对象对实物或照片做特征性描述，包括形状、轮廓、表面特征、颜色及用途等。③复制图画，出示画有常用物品的图画如花、钟表、房子等，要求康复对象复制并命名。④提示性视觉分辨，将一些常用物品放在康复对象面前，根据检查者描述的特征，要求康复对象指出物品。如：“医生用来听心脏的东西”。

（2）面容失认（Prosopagnosia）：是指不能识别以往熟悉的面孔。康复对象仅通过视觉看脸部特征不能认出熟人，还必须依赖其他提示如说话的声音、步态、服装或发型等才能认识。评定时可以使用标准化的面部识别测验（Test of Facial Recognition），此测验要求康复对象于不同明亮的环境中配对许多正面及侧面的面孔。非正式性的功能性评估包括让康复对象看家庭成员的照片或名人的照片，辨认其中人物的名字。如康复对象有失语症，则可以身体姿势沟通，例如点头摇头（是或否）。若康复对象无法辨识自己或家人的面孔，则表示有面孔失认症。

（3）颜色失认（Color Agnosia）：是指康复对象无法记得或认出环境中常见物品的特定颜色，例如：无法分辨蓝色与绿色的颜料。颜色命名不能（Color Anomia）的康复对象无法命名物品的颜色，但可以分辨颜色的不同。①评定颜色失认症时，治疗师会准备两个有精确颜色的常用物品，以及两个颜色不精确的常用物品，请康复对象选择出其中颜色不精确的物品，若康复对象无法正确选择出则表示有颜色失认症。②评定颜色命名不能症时，治疗师会要求康复对象命名环境中各种物品的颜色，如果康复对象有失语症，则可以点头或摇头来代替作答（是或否），若康复对象无法正确命名各种物品的颜色，则表示有颜色命名不能症。

（4）同时失认：也称整体视觉刺激辨识不能（Simulatanognosia），康复对象能辨认物体的某一部分，但无法辨认物体完整的形态。评定时可让康复对象看具有细节的照片（例如康复对象一家人去海边旅行的照片），请他详细地描述照片中的内容，以此评定他是否可以描述整张照片。许多康复对象只可辨别特定的视觉排列（如大海），但无法描述整个场景的情境或意境。

2.听觉失认 听觉失认（Auditory Agnosia）指不能识别一个声音的意义，听觉正常但是失去领会任何声音意义的能力。听觉失认分为非言语性声音失认和言语性声音失认。评定方法如下。

（1）治疗师可用粗测的方法进行：在安静的房间内，嘱被试者坐在椅子上，并用手指堵塞其一侧耳道。检查者手持机械表自1米以外逐渐移近被试者耳部直到听到声音位置。听力正常时约在1米处即可听到机械表的声音。

（2）非言语性听觉失认：检查时可在康复对象背后发出不同声响，如敲门、杯子相碰、拍手等，看被试者能否判断是什么声音。

（3）言语性听觉失认：检查包括听理解、阅读理解、书写、自发语、复述、听写等。言语性听觉失认康复对象不能理解口语，但可分辨各种非言语性声音或声响。言语性听觉失认（纯词聋）发病早期常常被认为是Wernicke失语。言语性听觉失认仅听理解破坏，而阅读理解、书写和自发语正常。Wernicke失语康复对象虽然听理解障碍，但书面语的理解也受到损害，书写时字形保留但错写较多。

3.触觉失认 触觉失认（Tactile Agnosia）指不能通过触摸来识别物品的意义。康复对象在没有视觉协助的情况下，不能由触觉来辨识日常生活物品或几何图形。评定前须先将康复对象的视线遮蔽起来，要求康复对象辨认一些常用物品，如牙刷、太阳镜、钥匙、硬币等。可使用任何日常生活中常见的物品，但要考虑康复对象的文化背景。几何图形（如圆形、正方体等）也可用于评定。此评定应在安静的环境中进行，治疗师坐在受试者的对面。如果康复对象因运动功能问题而无法操作物体的话，治疗师可协助康复对象操作。失语症的康复对象可能需要利用成对的物品，然后每一次的测验后指出该物体是什么。治疗师应注意康复对象确认是快且准确，或是很久才能确认出，或是只会描述物体的特性（例如大小、材质、形状），或是无法辨认也无法描述出特性。

（五）皮肤书写觉缺损的评定

皮肤书写觉（Graphesthesia）是另外一项测量顶叶功能的触知觉的测试，也就是可以辨认书写在皮肤上的数字、字母、形状的能力。评定方法是测验者将被测者的视觉遮住，用钝的东西在手指、手掌等位置描出字母、数字或几何图案，记录康复对象所讲出的特征。如果被测者是失语症，无法口述及辨认，可以使用多种特征的形象来让被测者指认。

（六）失用症

人类可以快速构思及计划动作以对环境做出反应。当人有正常的感觉、动作及协调，但却无法执行技巧性的动作时则为失用症（Apraxia）。例如，日常生活的任务刷牙、刮胡子、开门等，此种类型的康复对象通常可以自主地使用肢体，但如果要求他们以手势表达这一个活动或执行一连串的步骤时，则他们的表现会是不正确或不流畅的。

失用症共分为5种类别：口语失用症、脸颊性失用症、肢体失用症、结构性失用症及穿衣失用症。前两项通常由言语治疗师评定，在此不做讨论。

1.肢体失用症的评定 肢体失用症（Limb Apraxia）分为5种类型：意念运动性（Ideomotor）、意念性（Ideational）、概念性（Conceptual）、分 离 性（Dissociation）及传导性（Conduction）（表 2-4-14）。除上述5种类型，另外还有肢体运动性（Limb Kinetic）失用症，特征为康复对象丧失做出精细准确手指运动的能力，且被认为是动作问题所造成的，而非真正的动作计划不能。

传统的评定方式以要求康复对象做出手势动作为主，康复对象会被要求依据口令模仿测试者或使用物品，以手势表达出任务（如教你如何梳头）。此评定包括不同的手势动作，包括以手势表达如何使用某一物体（如做出梳头的动作）；直接以手势表达想法或感觉（如做出如何表达“再见”）；无意义或无象征性的手势（如将手放在下巴下面）；近端手势（如做出你如何系扣子）；远端手势（如做出你如何使用键盘打字）。

用来评定失用症的工具包括：①动作模拟测验（Movement Imitation Test）；②LOTCA认知障碍成套测验评定法。除了成套的失用症评定方法，治疗师还可以评测康复对象对手势的理解、分辨和模仿（表2-4-15）。

2.结构性失用 结构性失用（Construc-tional Apraxia）康复对象于空间组织表现上有特定的缺损，康复对象对图画复制、画图及二三维空间的结构设计有困难，会影响康复对象的日常生活功能。评定可应用以下两种方法：①复制绘画任务，可复制三维几何图形或图画；②依照指令画图；③组装任务，复制积木、木棍的设计。标准化测试LOTCA认知障碍成套测验评定法中的一部分可测验视觉动作整合，项目包含积木排列、复制、画图及木栓板测试。

3.穿衣失用症 穿衣失用（Dressing Apr-axia）的康复对象无法自行完成穿衣活动，通常为右脑损伤导致的视空间障碍所致。评定为观察被测试者执行穿衣活动的功能表现，且需确认造成穿衣失用的原因（如视觉损伤、半侧忽略、失用症或结构性失用）。

六、社会心理的评定

现代医学模式认为，除生物学因素外，社会心理因素亦可影响康复对象的康复治疗效果。因此治疗师不仅要评定康复对象的功能能力水平，而且要评定康复对象的社会心理技能，从而制订个性化的治疗目标和方案，以体现以康复对象为中心的作业治疗模式。

社会心理技能是指与社会相互作用和处理情绪的一种能力，它包括：①心理技能（价值观、兴趣、自我观念），康复对象对于自己在世界中所扮演的角色的信念、赋予的意义及对苦难的看法等。心理取向影响到个体时间的安排、所做的选择以及对所从事活动的目的及意义的看法，这会影响到康复对象的康复疗效。②社会技能（角色行为、社会行为、交际技能和自我表达）和社会支持会影响康复对象的认同、机会以及功能表现。社会支持可以体现在情绪上、实物上的协助及给予回馈支持，让康复对象获得激励、提升动机并增进康复疗效。③自我管理技能（应变技能、时间管理和自我控制），指康复对象能识别和控制压力及相关因素；为促进满意和健康，能在计划和参与自我照顾、工作、休闲活动的时间达到平衡。因此治疗师与康复对象讨论或是聆听其内心，有助于帮助其复原，透过询问社会支持度，或是采用社会支持相关问卷，可协助治疗师确认此问题。以下简单介绍一下作业治疗师可使用的社会心理的评定工具。

（一）贝克抑郁量表

贝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）的目的是测量康复对象在最近两周的抑郁程度，为自评量表。BDI共有21题，为4级评分法，每级分数为0～3分，分别代表没有出现到经常出现。总分0～13分代表正常，14～19分代表轻度抑郁，20～28分是中度抑郁，29～63分是重度抑郁。BDI的使用对象是成年人或13岁以上的青少年，包括身体症状、认知及情绪。本测验有中文版，同时也有相关的心理计量特质的验证。

（二）贝克焦虑量表

贝克焦虑量表 （Beck Anxiety Inventory，BAI）为自评量表，目的是测量康复对象最近两周的焦虑程度。BAI共有21题，为4级评分法，分数为0～3分，分别代表受症状影响的程度。总分0～7分代表正常，8～15分代表轻度焦虑，20～28分是中度焦虑，29～63分是重度焦虑。BDI的使用对象是成年人或13岁以上的青少年，包括神经质、冒冷汗、心悸等。

（三）贝克无望感量表

贝克无望感量表 （Beck Hopeless-ness Scale，BHS）目的是测量康复对象的负面态度或悲观情绪的程度，是自评量表，共21题。适用对象为成年人或青少年，特别适用于有自杀倾向或精神疾病的康复对象。题目包括自己正面或负面的情绪和想法等。评分为两点量尺：0或1分。总分0～3分代表正常，4～8分代表轻度无望感，9～14分是中度无望感，29～63分是重度无望感。目前有中文版。

（四）社会支持评定量表

社会支持评定量表是肖水源于1986年编制的，是在参考国外有关资料的基础上，编制并修订10项条目的社会支持评定量表。该量表包括客观支持（3条）、主观支持（4条）和对社会支持的利用度（3条）。评分方法为：①第1～4和8～10条：每条只选一项，选择1、2、3、4项分别计1、2、3、4分；②第5条分A、B、C、D四项计总分，每项从无到全力支持分别计1～4分；③第6、7条如回答“无任何来源”则计0分，回答“下列来源”者，有几个来源就计几分。总分：即10个条目计分之和；客观支持分：2、6、7条评分之和；主观支持分：1、3、4、5条评分之和；对支持的利用度第8、9、10条。该量表分数越高，社会支持度越高。

（五）创伤后应激检查表

创伤后应激检查表 （the PTSD Check-list，PCL）由美国创伤后应激障碍（Posttr-aumatic Stress Disorder，PTSD）国立研究中心编制，是目前用于评定PTSD症状及其严重程度使用最为广泛的自评工具之一。量表由17个项目构成，这些条目分别对应DSM-IV的17条症状描述，包含三个维度：再体验、回避和警觉。目前PCL有两个版本：平民版和军用版。平民版中（PCL-C）在体验和回避两个维度适用于任何形式的压力，采用1～5五级评分，从没有发生到极重度。每个条目分数在3分及以上才确定存在此条症状，得分越高说明对其影响越大。依据DSM-IV的标准诊断，必须同时具有1项以上再体验症状、3项以上回避症状和2项以上过度唤醒症状才能做出PTSD的诊断。

此外还有很多社会心理评定量表，如作业活动问卷（Occupational Questionnaire，OQ），动态人-树-房子测验（Kinetic House Tree Person Drawing Test，KHTP），90 项症状自评量表（Symptom Check List 90），宗氏抑郁自评量表（Self-Rating Depress Scale，SDS）及宗氏焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）等。治疗师可进一步学习，并选择适合自己的量表。治疗师在使用时可考量该量表是否适合。国内治疗师也可对这些量表的心理学特征进行科学研究。

第五节 作业情景层次评定

一、环境评定

个体产生失能（Disability）乃是因为个体健康状况、能力与技巧无法在环境中执行作业活动所造成的后果，也就是人-环境-作业 模 式（the Personal-Enviroment-Occupation Model，PEO）的描述：个体健康状况、能力与技巧，个体每日执行的作业活动，环境三者不合适时，造成有缺失的作业表现的结果。例如，社区楼道没有坡道致使婴儿车无法通过，造成一位无法长时间抱着婴儿的母亲不能带着婴儿一起出门购物或散步。本章节注重物理环境的评定，如想要了解社会环境的评定请参考上一节。

（一）环境评定的介入程序

为了让康复对象能够重返病前的生活状态，作业治疗人员必须进行环境评定，以了解阻碍或支持康复对象重返家庭、社区、学校或工作成所的因素。环境评定是作业评定的一部分，作业治疗师在进行环境评定时：①了解康复对象想要做什么（康复对象所关心的作业）；②评定康复对象本身所具备的能力、康复对象能够获得怎样的社会支持以及康复对象的经济能力；③分析康复对象想要从事某特定作业活动时应具备哪些能力，以及执行此项活动时建筑物或设备设施上有哪些障碍（图2-5-1）。

治疗人员进行评定的目的：①辨识在家、社区及工作场所中，阻碍及支持康复对象执行作业活动的环境因素；②发展及设计去除环境阻碍因素，让康复对象达到最合适的人-环境-作业的关系；③预防康复对象在家、社区及工作场所中意外的发生；④增进康复对象、照顾者的安全性、舒适性及生活品质。

（二）环境评定的步骤

1.确定评测地点及规划评定时间 审查评定地点特性并依次携带适当的评定工具，如量尺、照相机、温度计等；确定评测时间，邀请康复对象及适当专家协助进行物理环境评定，以增进对环境评定的准确性。

2.获得建筑物及设施设备的平面图或房间设计图 如果能提前获得设计图，有利于环境评定。

3.进行环境评定 到达现场，请康复对象描述使用环境的状况、频率、时间及存在的问题等；量测物理环境，然后在既有或自行绘制的平面图上表示环境中的尺寸及问题点等。如果不能实地访视时，作业治疗人员可以使用检核表与康复对象或家属会谈以了解康复对象想要进行作业活动的物理环境。

4.书写报告的建议 根据访查结果列出阻碍康复对象执行作业活动的因素及可能的解决方案。

5.执行并进行效果评定 执行环境干预方案，并评定干预效果。

（三）各种环境的评定

环境的评定可包括居住环境评定、工作环境评定及社区环境评定。

1.居住环境评定 居家环境评定包括居住的公寓、楼道、建筑的出入口、停车空间、卧室、洗浴室、餐厅、客厅、其他生活空间以及建筑物内的家具家电等。

目前标准化居家环境评定工具多用来测量居家环境的安全性，评定工具包括：Safety Assessment of Function and the Environment for Rehabilitation （SAFER Tool） 及 Home Falls and Accidents Screening Tool（Home FAST）等。目前此量表没有中文版以及中文版心理计量特质的研究报告。然而康复对象的居住环境千变万化，很难有一个测试涵盖所有内容。因此治疗师在进行家居环境评定时应根据康复对象在家中移动、进行自我照顾或家居活动时的状况了解环境对其的影响。

2.工作环境的评定 针对有生理疾病的康复对象，作业治疗师除了要进行家居环境的评定，还应对工作环境进行评定。如康复对象进行工作能力训练时，作业治疗师为了了解康复对象的工作内容、工具等会进行工作分析，决定康复对象能否胜任原来工作时会进行能力评定，同时也会进行环境评定。环境评定包括外环境和工作所需躯体功能的评定以及人体工效学分析，工作区的评定，公共设施与场所的评定（表2-5-1）。

3.社区环境的评定 通过评定，使治疗师、康复对象及其家属了解可以利用哪些社区资源和社区服务，提出改进意见提供依据，包括以下几点。①有无适用于不同肢体残疾的残疾者出行的交通工具：公共汽车、地铁等有无残疾者进出专用通道，汽车上有没有无障碍液压升降装置可协助转运轮椅。②社区环境及服务：无论是商店、剧院、餐馆、学校、体育场馆等都需要考虑出入口的无障碍通道、走廊的宽度、残疾人洗手间、能否使用公用电话等。

康复的一个主要目标是要帮助康复对象回到以前的环境中进行生活和工作。环境评定的结果对于康复对象完成从康复医院回归家庭和社区的过程具有积极的促进作用。环境评定可针对不同的环境障碍，为康复对象、家属、雇主及政府有关部门提供符合实际的解决方案，从而帮助康复对象更好地回归家庭，回归社会。

二、辅助器具评定

（一）轮椅选择的评定

1.座位宽度 根据WHO最新资料，建议轮椅座宽为坐位时两臀间的宽度。如座位太窄，上下轮椅比较困难，臀部及大腿组织受到压迫；此外，舒适度也受影响。如座位太宽，则操作不便，进出窄的门口和通道困难，且坐位稳定性会受影响。

2.座位长度 测量坐下时后臀部至腘窝之间的水平距离，将测量结果减去3～6cm，即为轮椅座位长度。如两侧长度不等，取短的一侧长度进行计算。如座位太短，体重主要集中在坐骨上，局部易受压过多。座位太长又会压迫腘窝部，影响局部血液循环，并易刺激该部皮肤。

3.座位高度 脚踏板高度为坐下时足跟（或鞋跟）至腘窝的距离，再减去座垫的高度（通常为5cm）。脚踏板离地至少5cm，因此轮椅座位高度应为腘窝至足跟（需经常穿鞋者为鞋跟）的距离减去坐垫高度再加5cm，如无坐垫，则无须减去坐垫的高度。

4.扶手高度 WHO建议在考虑安全及舒适性的前提下，扶手高度越低越好。

5.靠背高度 普通靠背的高度为肩胛下角至座位的高度再加坐垫的高度（通常为5cm）；低靠背的高度为胸腔下端至座位的高度再加坐垫的高度。WHO建议在考虑安全及舒适性的前提下，靠背高度越低越好。

6.脚踏板高度 如上文所述，脚踏板高度为坐下时足跟（或鞋跟）至腘窝的距离再减去坐垫的高度（通常为5cm）。另外，要求脚踏板离地至少5cm，以方便上下斜坡及通过障碍。

作业治疗师帮助康复对象进行轮椅选择及评定时，还应注意以下原则：行动方便、位置稳定、舒适、压力分布均匀、安全、实用性等。

（二）步行辅助器的评定

治疗师应综合以下因素帮助康复对象选择步行辅助器，如平衡能力，下肢承重能力，下肢肌力，步态和步行功能情况，上肢力量和手的握力，身高、体重和年龄，全身情况，疾病诊断，病情是否稳定，环境和生活环境，认知能力及应用辅助器的理由。步行辅助器可分为单臂操作的步行辅助器和双臂操作的步行辅助器两种。

1.单臂操作的步行辅助器包括 单臂操作的步行辅助器包括手杖（单足手杖、多足手杖），肘拐，前臂支撑拐和腋拐。

（1）手杖的评定：为合理利用和起良好的支撑作用，手杖应有合适的长度。长度评定方式有两种：①康复对象站立，体重平均分布于两腿上，眼视前方，肩臂放松，穿普通后跟高度的鞋且身体没有倾斜。将手杖的套头去除，翻过来，将把手放在地上，让康复对象将手放在体侧，于康复对象前臂尺骨茎突水平平齐处在手杖上做一记号，去除多余的部分，套上头套即可。②若是站立有困难的康复对象，此时让康复对象取成直线的仰卧，双手放在身旁，测量自尺骨茎突到足跟的距离，然后加上2.5cm，这就是手杖应有的高度。加上的2.5cm为普通鞋后跟的高度。测量正确时，康复对象持手杖站立时肘关节应轻度屈曲，约30°，这样行走时伸肘下推手杖才能支撑起康复对象的体重。

（2）肘拐的评定：方法与测量手杖相同。前臂套不能太紧，以免使拐难于行动；也不能太松，以免失去支托力。套应保持在肘与腕距离的中点稍上方，太低支撑力不足；太高会妨碍肘的活动和碰擦尺神经而引起损伤，从而引起环指和小指的感觉丧失或刺痛。

（3）前臂支撑拐的评定：是一种带有一个特殊设计的手柄和前臂支撑支架的拐杖。使用时康复对象的手从托槽的上方穿过握住把手，前臂放置在水平托槽中，此时的承重部位即由腕及手部变为前臂部分。测量长度时，让康复对象站直，肩、臂松弛，目视正前方，体重平均分配到双脚上，测量自地板到鹰嘴突的距离。若于仰卧位测量，则测量鹰嘴到足跟底的距离再加上2.5cm，两种测量方法得出的长度均相当于从托槽垫到表面拐头的距离。调节手柄位置时托槽前沿到手柄之间要有足够的距离，以免压伤尺骨茎突部位的皮肤；同时要注意托槽也不能太向后，以免压迫尺神经。

（4）腋拐的评定：腋拐的主要承重部位依然在手柄上，腋垫抵住胸壁不是为了承重而是为了帮助稳定肩部，保持平衡。手柄长度的测量与手杖相同。腋垫顶部与腋窝的距离应有5cm或三横指，太高有压迫臂丛的危险；太低则不能抵住侧胸壁，难以稳定肩部，起不到平衡作用，会导致走路姿势不良。正常腋拐与躯干侧面应成15°角。

2.双臂操作的步行辅助器 双臂操作的步行辅助器包括各种助行架、轮式助行架、助行台等，其中助行架和轮式助行架长度的测量与手杖相同。助行台的高度测量与前臂支撑拐的测量方法相同。选用轮式助行架时，治疗师要确保康复对象上肢有刹闸的功能，以便在下坡时控制好速度而不发生危险。

步行辅助器作为一种产品，其本身是很简单的。但是如何根据康复对象的功能障碍等多方面情况进行评定，正确选择步行辅助器就需要治疗师的综合评定及考虑了。

（三）日常生活中所需辅助用具的评定

偏瘫、截瘫、脑瘫、周围神经损伤、外伤（骨折、肌腱损伤等）、烧伤等的康复对象再进行ADL、工作、休闲娱乐时，可能会需要不同类型的辅助用具，如吸管、盘碗吸垫、带环的杯子、粗柄汤勺和弯把勺、长柄汤匙、盘碗一侧加高、铅笔固定带、带胶带的梳子、穿袜自助具、上肢悬吊设备、转移板等。辅助器具在一定程度上代偿了康复对象的一部分功能，并有助于其运动功能的发育，提高康复对象的生活质量。因此治疗师在进行ADL评定、职业评定、休闲娱乐评定的过程中，要通过观察、分析等手段，找出适合康复对象的辅助用具，从而帮助康复对象达到最大限度的生活自理。

第六节 生活质量的评定

一、基本概念和意义

生活质量（Quality of Life，QOL）是指不同文化和价值体系中，个体对他们的目标、期望、标准以及所关心的事件有关的生存状态的体验。随着康复医学的发展和生物医学模式的转变，生活质量越来越受到社会的关注。评定康复对象的生活质量，了解和关心康复对象的生存现状，确定他们的需求，发现障碍形成的因素，有助于对他们进行更有针对性的治疗，从而提高生活质量。

影响康复对象生活质量的因素包括：①躯体功能和生活能力；②心理和情绪状态；③与社会的接触和与人的交流；④主观感受的指标，如舒适感、感知觉、自身价值感、对生活或职业的满意度等几方面。

二、常用的评定方式

常用的生活质量评定方法包括以下几种。

1.访谈法 通过当面访谈、电话访谈，根据康复对象的主观评定在量表上记录或评分。

2.自我报告法 康复对象自己在量表上打分。

3.观察法 有评定者按量表项目通过观察康复对象的表现进行评分，此方法多用于不能作答或不能进行准确、可靠回答的康复对象。

三、常用的评定方法

1.世界卫生组织生活质量评定量表（WHOQOL-100）及世界卫生组织生活质量测定简表（WHOQOL-BREF）（表2-6-1）由世界卫生组织制定，包括5个领域、26个项目（躯体、心理、社会、环境及综合）。各项按1～5个等级，如“很不满到很满意”，“很差到很好”进行判断、评定。自1900年起，共15个国家参与，编制成WHOQOL-100，包含100个项目、6个领域：躯体、心理、自理程度、社会、环境、精神支柱/宗教/信仰。此量表结构严谨、内容涵盖面广，适合于多个学科的有关生存质量的研究。WHOQOL-100及WHOQOL-BREF都有被WHO认可的中文版。尽管WHOQOL-100能够详细地评定与生存质量相关的各个方面，但是测试时间长，实际工作量大。

2.健康调查简表SF-36 健康调查简表SF-36（the 36-Item Short Form Health Survey，SF-36）是目前国际上公认的具有较高信度和效度的普适性生活质量评定量表之一，是在1988年 Stewartse研制的医疗结局研究量表（Medical Outcomes Study-Short Form，MOS-SF）的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。1991年翻译了中文版的SF-36，包括8个领域、36个项目：躯体功能10、心理健康5、ADL功能4、日常精神活动功能3、身体疼痛2、总体健康6、活力4和社会活动功能2（表2-6-2）。同时还有简化版SF-12，其信效度得到广泛认同，因此普遍用于一般人群或患病人群的生活质量评估。

3.生活满意指数量表A 生活满意指数量表 A（Life Satisfaction Index A，LSIA）是一种常用的主观的生活质量评定方法。评定时，让康复对象仔细阅读20个项目然后按每个项目选择“同意”或“不同意”，给予相应的分数，满分20，12分为正常，分数越高生活质量越好。

4.生活质量指数 生活质量指数（Quality of Life Index，QOLI）包括5个项目：活动、日常生活、健康、支持（家人或他人的支持）和前景（对未来的情绪反应）。每个项目有3个选项，分别设定为0、1、2分，5个项目累计最高为10分，最低为0分，分数越高生活质量越好。

还有其他评定QOL的量表，如烧伤健康量表（Burn Specific Health Scale，BSHS），ESCROW Profile量表，功能性限制分布量表（Functional Limitation Profile，FLP）等。治疗师可根据想要评定的对象和评定的内容选择适合的量表。QOL能够反映残疾人在维持身体活动、精神活动、社会生活状态等方面的能力和素质，能够判断康复治疗的效果，同时评定康复对象在康复治疗中的生活质量发生的变化。

（张超 何斌）

参考文献

[1]吴军，唐丹，李曾慧平.烧伤康复治疗学.北京：人民卫生出版社，2015.

[2]陈小梅.临床作业疗法学.北京：华夏出版社，2013.

[3]薛漪平.生理疾病职能治疗学.台北：禾枫书局有限公司，2013.

[4]曲志勇.上肢及手功能检查.北京：人民军医出版社，2008.

[5]恽晓平.康复评定学.北京：华夏出版社，2004.

[6]王玉龙.康复功能评定学.北京：人民卫生出版社，2010.

[7]窦祖林.作业治疗学.北京：人民卫生出版社，2007.

[8]陶泉.手部损伤康复.上海：上海交通大学出版社，2005.

[9]赵辉三.假肢与矫形器学.北京：华夏出版社，2005.

[10]李曾慧平，亚德·伊娃.俄兰德深，等.手功能康复手册.北京：人民卫生出版社.2016.

[11]窦祖林.作业治疗学.北京：人民卫生出版社，2013.

[12]Portney LG,Watkins MP.Foundations of Clinical Research:Applications to practice.NY:Practice Hall Health,2000.

[13]Mahoney FI,Barthel DW.Fuctional evaluation:The barthel index.Md State Med J,1965,14:61-65.

[14]Fugl-Meyer AR,Jaasko L,Leyman I,et al.The post-stroke hemiplegic patient.1.A method for evaluation of physical performance.Scand J Rehabil Med,1975,7:13-31.

[15]Howell DC.Statistical methods for psychology.Pacific Grove,CA:Duxbury,2001.

[16]Hsueh IP,Lin JH,Jeng JS,et al.Comaprison of the psychometric characteristics of the functional independence measures,5 item barthel index,and 10 item barthel index in patients with stroke.J Neurol Neurosur Psychiatry,2002,73:188-190.

[17]Law M,Letts L.A critical review of scales of activities of daily living.Am J Occup Ther,1989,43:522-528.

[18]Ross J.Occupational therapy and vocational rehabilitation.West Sussex,UK:John Wiley&Sons Ltd.2007,11-50.

[19]WHO.The international classification of functioning,disability and health.Geneva:World Health Organisation,office of publications,2001.

[20]Holbrook M,Skilbeck CE.An activities index for use with stroke patients.Age ageing,1983,12:166-170.

[21]Duncan PW,Wallace D,Lai SM,et al.The stroke impact scale version 2.0.Evaluation of reliability,validity,and sensitivity to change.Stroke,1999,30:2131-2140.

[22]Law M,Baptiste S,McColl M,et al.The canadian occupational performace measure:An outcome measure for occupational therapy.Can J Occup Ther.1990,57:82-87.

[23]Jacbos K.Occupational therapy:Work-related programs and assessments.2nd ed.Boston,MA:Little&Brown Company,1991.

[24]American Occupational Therapy Association.Occupational therapy practice framework:Domain and process.Am J Occup Ther.2002,56:609-639.

[25]MacAtamney L,Corlett EN.RULA:A survey method for the investigation of work-related upper lib disorders.Appl Ergon,1993,24:91-99.

[26]Randolph DC,Nguyen TH,Osborne P.The functional capacity evaluation:Is it helpful?In:Talmage JB,Melhorn JM.A physician's guide to return to work.Chicago,MI:American Medical Association,2005,83-94.

[27]Tramposh AK.The functional capacity evaluation:Measuring maximal work abilities.State Art Rev Occup Med,1992,7:113-124.

[28]AOTA.Occupational therapy practice framework:domain and process.American Journal of Occupational Therapy.2002,56:609-639.

[29]Lloyd KM,Auld CJ.The role of leisure in determining quality of life:Issues of content and measurement.Social Indicators Research,2002,57:43-71.

[30]Crepeau EB,Cohn ES,Schell BAB.Play and Leisure.In:Primeau LA,ed.Willard&Spackman's Occupational Therapy.LWW,New York,2008,633-648.

[31]Drummond AER,Parker CJ,Gladman JRF,Logan PA.Development and validation of the Nottingham Leisure Questionnaire (NLQ).Clinical Rehabilitation,2001,15:647-656.

[32]Hawkins BA,Ardovino P,Hsieh C.Validity and reliability of the leisure assessment inventory.Mental Retardation-Washington,1998,36:303-313.

[33]Bednarczyk J,Hershler C,Cooper D.Development and clinical evaluation of a computerized limb volume measurement system (CLEMS).Arch Phys Med&Rehabil,1992,73:60.

[34]Clarkson HM.Musculoskeletal assessment:joint range of motion and manual muscle strength.Lippincott Williams&Wilkins,2000.

[35]Radomski MV,Latham CAT.Occupational therapy for physical dysfunction.Lippincott Williams&Willkins,2008.

[36]Brunnstrom S.Movement therapy in hemiplegia.New York:Harper&Row,1970.

[37]Bobath B.Adult hemiplegia:Evalution and treatment.3rd ed.Oxford:Butterworth Heinemann,1990.

[38]Morris DM,Uswatte G,Crago JE,et al.The reliability of the Wolf Motor Function Test for assessing upper extremity function after stroke.Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,2001,82:750-755.

[39]Duncan PW,Propst M,Nelson SG.Rehabilitation of the Fugl-Meyer Assessment of the sensorimotor recovery following cerebrovascular accident.Physical Therapy,1983,63:1606-1610

[40]Dellon AL.Somatosensory testing and rehabilitation.Bethesda,MD:American Occupational Therapy Association,1997.

[41]Bell-Krotoski JA,Tomancik E.The repeatability of testing with Semmes-Weistein monofilaments.J Hand Surg,1987,12(1):155-161.

[42]Hyndman D,Ashburn A.People with stroke living in the community:attention deficits,balance,ADL ability and falls.Disabil Rehabil,2003,25:817-822.

[43]Katz N,Itzkovich M,Averbuch S,Elazar B.Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment (LOTCA) battery for brain-injured patients:reliability and validity.Am J Occup Ther,1989,43(3):184-192.

[44]Fischer S,Gauggerl S,Trexler LE.Awareness of activity limitations,goal setting and Rehabilitation outcome in patients with brain injuries.Brain Inj,2004,18:547-562.

[45]Donnelly SM,Hextell D,Matthey S.The Rivermead Perceptual Assessmrnt Battery:its relationship to selected functional activities.Br J Occup Ther,1998,61:27-32.

[46]Hsu WL,Pan AW,Chen TJ.A Psychometric study of the Chinese version of the Assessment of communication and Interaction Skills.Occupational Therapy in Health Care.2008,22:177-185.