二、循证心理健康服务概述4

循证心理健康服务就是本书的研究主题，后文将陆续阐述循证心理健康服务的内涵、核心理念、发展历程、实施步骤及注意事项等问题。需要说明的是，作者曾出版《循证心理治疗》（商务印书馆，2012），并与同仁翻译出版《循证心理治疗的理论与实践》、《心理健康领域的循证实践：九大基本问题》两部译著（商务印书馆，计划于2017年出版），这三本著作统合在一起，在理论层面对心理健康领域的循证实践进行了详细的介绍与论述。因此，本书不再赘述相关的理论问题，在保持一定学术深度的前提下，转而强调可操作性，将撰写重点放在如何推进与实施循证心理健康服务。希望读者在阅读本书后，能够按照本书所列之五个步骤，在现实情境中直接进行循证心理健康服务。

（一）内涵结构

所谓“循证心理健康服务”，是作者新译的一个词。它的内涵非常丰富，对应的英文为“心理健康领域的循证实践”（Evidence-based Practice in Mental Health），包括循证精神病学（Evidence-based Psychiatry）、循证心理治疗（Evidence-based Psychotherapy）、循证心理健康教育（Evidence-based Practice in School Mental Health）以及以心理健康服务为目的的循证社会工作（Evidence-based Social Work）5，等等。它肇始于20世纪80年代的循证医学，属于当前发展得如火如荼的循证实践运动（Evidence-based Practice Movement）的一部分，在发达国家（尤其是美、英等国）发展多年，已经由当年的一种新的发展趋势，演变为今天被社会各方广泛接受的提高心理健康服务有效性、保证服务对象最大获益的实践框架（Upton et al.，2014）。

早在1998年，著名的《英国医学杂志》（British Medical Journal，BMJ）就发行了与《循证医学》（Evidence-based Medicine）同为姊妹刊的《循证心理健康杂志》（Evidence-based Mental Health），此后学界发表了大量有关循证心理健康服务的文章。比如，在《循证心理健康杂志》的创刊号中，吉登斯等（Geddes et al.，1998）发表了“心理健康领域的循证实践”一文，详细介绍了心理健康领域中循证实践的内涵。罗伯特·德拉克（Robert Drake）主编了《心理健康护理中的循证实践》（Drake and Goldman，2003）及《心理健康领域的循证实践》（Drake et al.，2003），约翰·诺克罗斯（John Norcross）等主编了《心理健康领域的循证实践：九大基本问题》（Norcross et al.，2006）等等，都对心理健康领域的循证实践进行了详细的介绍。近年来，更是涌现出数量甚巨的深入探讨循证心理健康服务的论文与专著，本书将在后续的章节对其中的经典文献进行综述（尤其在本章第三点将详细呈现循证心理健康服务的来龙去脉与核心理念）。

此处，作者在综述国外相关文献的基础上，认为循证心理健康服务是指服务提供者（后文简称“服务者”）将自身的专业技能、服务对象的特性、研究者的最佳研究证据、政府部门与行业组织的监督管理四个方面整合起来，进行服务决策的心理健康服务活动（图1—1）。

循证心理健康服务是服务者、服务对象、研究者、管理者四方通力合作，共同奏响的交响乐。他们各司其职，建构了一个标准化的、可操作的、高效的、科学的实践框架（图1—2）。循证心理健康服务本质上是一个“四位一体”的实践模式。其中，研究者主要从事心理健康服务对象的心理与行为特征研究，心理健康服务的具体方法及途径研究等，为服务者、管理者提供实践决策的科学依据。管理者包括政府、行业组织及保险公司等第三方机构的工作人员，主要负责相关经费的投入与监督软硬件设施的管理及各类心理健康服务政策、标准、手册与指南的制定等工作。服务者包括教师、心理学家（主要指心理治疗者、心理咨询师、从事心理健康工作的心理学教师等）、社工及精神病学家等，主要是结合自身的专业技能，综合其他三方的信息，采取药物治疗、心理治疗、心理咨询与辅导、心理课程等形式，开展具体的心理健康服务实践。心理健康服务的服务对象是包括心理病人及所有试图改善心理健康问题、提高心理健康水平的所有社会成员，他们主动关注研究证据及政策、指南等相关信息，针对自身要求，选择合适的心理健康服务方法与服务者。

图1—2 循证心理健康服务模式的结构

（二）核心理念

循证心理健康服务的内涵虽然非常广泛，但主要逻辑与核心理念均源自循证医学。循证心理健康服务解决问题的核心逻辑如下。①针对各种形形色色的心理健康问题，哪种服务方式才是最佳的？②遵循最佳证据的服务方式就是最佳的。但是，哪个证据才是最佳证据？③把当前所有可能解决问题的证据进行分级，级别最高的就是最佳证据。那么，该怎么将证据进行分级呢？④采用循证医学及循证心理治疗等通用的证据分级标准，按照研究证据的科学程度来进行分级。大规模、大样本、随机对照的实验及其元分析、系统综述等得来的证据级别最高，准实验研究、质化研究、相关研究等证据的级别次之，个人经验、教科书案例及专家意见的级别最低。只有高级别证据不存在的情况下，才可使用低级别证据。现在的问题是，该到哪里、如何寻找这些研究证据呢？⑤建立大型数据库。按照心理健康服务中存在的种种问题，如怎样克服女生害怕学习数学的心理障碍、如何解决小学生的阅读障碍等，专门组织研究专家，就这些问题进行分类，并对所有相关的研究进行元分析，然后找出最佳的服务方式，将其放在大型数据库里。让全世界各地的服务者都可以通过网络免费进行查询，保证全球各个角落的人们均能遵循这些证据进行心理健康服务，使所有学生均有机会从中受益。

从循证实践与传统心理健康服务的比较中，可以看到以下五个核心理念。

第一，传统的心理健康服务主要基于服务者个人的职业经验以及教科书或专家提到的意见，因此，服务者从业年限、受教育程度等个人素质，往往直接决定了服务效果的高低。循证实践试图淡化个人经验的作用，要求所有服务者遵循已有严谨证据证明为“最有效”的方法来行动，确保所有服务者均能提供获得最佳效果的服务。

第二，传统心理健康服务中，服务对象、研究者、管理者与一线的服务者主要是单兵作战，各行其是，相互之间少有沟通，有时甚至相互攻讦。循证实践认为，心理健康服务在进行实践决策时，需“整合”考虑研究者、服务者、服务对象及管理者四方的信息，最终做出最有利于服务对象的服务决策。

第三，传统心理健康服务中的管理者处于整个体系的外围，只能根据事后的服务效果进行监管，难以将管理的触角深入整个服务过程。循证实践强调，管理要深入心理健康服务内部，要建构证据数据库，形成系列标准化的、可操作的政策、手册与指南等，规范整个服务过程与效果。

第四，传统心理健康服务中，服务对象更多处于被动地接受服务的地位，主观能动性受到制约。循证实践强调，心理健康服务必须考虑服务对象的特点及意愿，让他们有机会检索相关证据，发表自身意见，主动参与到服务过程中，让服务对象成为解决自身问题的“英雄”。

第五，传统心理健康服务的信息主要来源于学校教学或相关书籍与学术期刊，这些信息不够系统，共享程度低，结论可能相互冲突。循证实践主张，创建免费的证据数据库，供全世界所有民众共享使用，不论贫富，无论专家还是平民，均有机会获得这些数据，真正体现透明、民主、共享等时代精神。

循证心理健康服务是一种高效的服务理念，更重要的是，它还是一个可操作的实践框架，有着相对固定、成熟的实施步骤：①提出问题，确定在服务过程中所遇到的情况，确定一个需要解决的问题，并将此问题格式化，以适合检索的方式呈现出来；②获取证据，查看是否已经有解决该问题的服务指南、标准或手册，如果没有，则登录相关数据库（如坎贝尔协作网、美国有效教学策略网等，本书第三章将详细讨论），检索可以回答上述问题的所有证据；③评价证据，如果没有现成的元分析证据，则需自己评价检索到的所有证据的正确性、有用性，从中找出最佳证据；④应用证据，实施最佳证据所提供的服务方案；⑤评估反思，对循证心理健康服务的效果进行评价，为今后更为有效地开展循证服务总结经验教训。本书将以这五个实施步骤为基础，从第二章至第六章每章深入阐述一个实施步骤。希望读者通过对这五章的阅读，能在现实世界中独立开展循证心理健康服务。

（三）诞生背景

循证心理健康服务的发展是整个时代精神的产物，它的诞生有着一定的必然性，主要有以下三个方面的原因。

第一，循证实践是心理健康服务领域伦理与法律的必然要求。一方面，心理健康服务行业的最高伦理准则要求，服务者应该遵循研究证据提供最有效的实践。比如，美国心理学会明确指出：“心理学家的工作应该建立在心理学科已经获得的科学的、专业的知识基础之上”（American Psychological Association，2010）。美国咨询协会强调，“咨询者有责任让自己的咨询实践遵循方法论严谨的研究证据”（American Counseling Association，2014）。美国学校咨询协会也提出，“当咨询者提供服务时，他们所使用的技术、程序或疗法，必须建立在实证研究或科学理论的基础之上”（American School Counselor Association，2010）。另一方面，各国法律也硬性规定，必须保证所有心理健康服务的服务对象均有机会公平地获得最有效的服务，而这又必须依赖于科学、严谨的研究。比如，2001年，美国政府颁布了《不让任何孩子落后法》（No Child Left Behind Act，2001），该法律101次提到“基于科学的研究”（即应用严谨、系统、客观的方法来获得与教育活动及教育政策相关的可靠、有效知识的研究），明确要求所有服务者必须遵循“基于科学的研究”进行实践，以保证所有孩子均能获得最有效的教育。2004年，美国政府颁发的《障碍者教育促进法》（The Individuals with Disabilities Education Improvement Act，2004），也明确要求服务者要最大限度地获得“基于研究的”知识与技术，据之评估、干预与促进障碍者的健康。

第二，循证实践是保证心理健康服务有效性的重要途径。历史上，心理健康服务的效果并不尽如人意，主要有三种心理健康服务的形态。①无效/有害心理健康服务。利林菲尔德（Lilienfeld，2007）探讨过心理治疗的效果，认为如果几个独立的研究团队都证明某种治疗方法对病人（及亲属等他人）产生了持久的生理或心理伤害，就是“潜在有害治疗”，如事件应激晤谈存在引发PTSD的风险，重生术可能会使儿童受到严重伤害甚至死亡等。心理健康服务同样如此，并非有心理健康服务一定比无心理健康服务更好，不恰当的心理健康服务会使事情更糟糕。因此，心理健康服务应该主动避免那些无效甚至潜在有害的方法。②常规心理健康服务，即当前常规的、一般性的心理健康服务活动。它一般带有随意性，其效果更多决定于偶然遇到的服务者的个人经验。③循证心理健康服务。如何确保心理健康服务方法有效甚至最有效呢？个人经验或专家建议并不可靠，只能依赖于严格的科学研究证明。这也正是循证心理健康服务的核心理念。它主张凡事讲证据，所有的服务者均应针对服务对象的具体特点，遵循当前最佳的研究进行心理健康服务活动。

第三，循证实践是提高心理健康服务经济性的有效途径。美国自20世纪60年代实行面向老年人的联邦医疗保险（Medicare）与面向穷人和低收入者的医疗补助制度（Medicaid）后，医疗费用激增。不堪财政重负的政府与民众将矛头指向不作为的医生，认为他们没有提供最佳的服务，甚至利用按服务收费的漏洞，套取巨额利润。因此，注重问责、审计与成本控制的管理医疗（Managed Care）与循证医学在20世纪80年代走上了历史舞台。心理健康服务活动同样受到影响。心理健康服务活动的过程私密，往往发生在学校或相关服务机构的咨询室内，其他人难以介入服务过程（如心理咨询师有保密义务，往往一开始就要与服务对象签订保密协议）。私密性带来了监管与评估的难度。一些服务者由于专业素养不高，比一般人花了更多的时间来进行服务；另一些服务者受到利益驱动，故意延长服务的时长来获取更多的报酬。总之，在传统的心理健康服务中，政府与第三方管理机构难以用统一的标准去规范这种私密性的服务活动。心理健康服务的循证实践出现后，管理者可以直接介入整个服务的进程，要求服务者必须采取已有严格研究证实的最有效、最经济的方法进行服务。管理机构有了一条可行的途径，对自己花出去的每一分钱都进行考评。服务者必须向管理者证明，自己的心理健康服务方法是经济的，“不只节省钱，还节省时间、精力与人力成本”（Raines，2008）。如果服务者不能做到这一点，保险公司就不会理赔或将理赔的比例降低。当服务者与服务对象发生纠纷时，法律会因为服务者没有采取经济、有效的服务方式，而做出对服务者不利的判决。

（四）发展现状

目前，与整个社会科学实践领域发展得如火如荼的循证实践一起，心理健康服务领域的循证实践也正在迅猛发展。各类与心理健康服务相关的大型免费数据库开始建立。比如，美国心理学会儿童与青少年临床心理学分会创建的儿童有效治疗网（网址：http：//effectivechildtherapy.org/），美国心理学会心理治疗分会官方网站的“研究支持治疗”栏目（网址：https：//www.div12. org/ psychological-treatments/treatments/），美国循证项目与实践注册系统（网址：http：//nrepp.samhsa.gov/AdvancedSearch.aspx），美国教育科学研究所创建的有效教学策略网（网址：http：//ies.ed.gov/ncee/wwc）、循证医学的考科蓝协作网（网址：http：//www.cochrane.org/evidence）与坎贝尔协作网（网址：http：//www.campbell collaboration.org/）等等，提供了大量心理健康服务相关的研究证据、治疗手册、实践指南、测量量表甚至手机应用程序，为心理健康服务专家及社会大众提供了相对完善的循证资源。本书第三章将专门介绍这些数据库内容及检索方法。

大量心理健康服务相关的循证实践项目正在兴起。比如，专门针对儿童阅读障碍（Ciullo et al.，2016）、青少年药物滥用（Robertson et al.，2015）、高中生拒绝入学或逃课（Wimmer，2013）、儿童自闭症（Lambert-Lee et al.，2015）、校园欺凌问题（Pearce et al.，2011）等，国外均有着相对完善的、操作性很强的循证实践项目，一些学者还开发了评估这些循证实践项目效果的“执行质量评估工具”（Quality Implementation Tool，Markle and Lamont，2013）。循证心理健康服务正与循证教育、循证社会工作、循证管理等一起，深入渗透到西方国家心理健康服务的整个过程。

在今天的美国，已经很少有人质疑需不需要循证心理健康服务，大家都在探讨如何操作与实施循证心理健康服务。西方相关的期刊论文、政策文件甚至不再刻意提及“循证”一词。人们已经在潜意识中接受了这一服务理念与实践框架，只关注如何用“循证实践”理念去引领心理健康服务，将它落实到不同的心理健康服务领域的实施“细节”之中。甚至于是否提及“循证”之名，已经显得不那么重要了。在中国，循证医学发展基本与国际同步，有六本以“循证”命名的期刊，四川大学、北京大学等多所大学有专门的循证医学中心。循证心理治疗、循证教育、循证社会工作也有一定的综述及实证研究出现，但总体来说探讨循证心理健康服务的文章还不多见，将来需要加强这方面的研究与实践。