二、问题的分类

（一）按一般性程度划分

按问题的一般性程度划分，循证心理健康服务中服务者提出的问题一般分为背景问题（Background Question）与前景问题（Foreground Question）两种。背景问题关心的是关于病症的诊断、评估、干预、预防、预后等情境的一般性知识。这些知识可以用“5W1H”的形式进行提问，即用谁（Who）、何时（When）、什么（What）、哪里（Where）、怎么样（How）、为什么（Why）等方式，让服务者了解关于服务对象的一些一般性背景情况。以ADHD为例，背景问题包括：关于ADHD的研究有何历史？ADHD的病因是什么？ADHD有哪些常见的共病？关于ADHD有哪些理论？针对ADHD青少年，有什么有效的治疗方案？认知疗法对ADHD有效吗？什么是认知—行为疗法？ICD-10、DSM-V有关ADHD的诊断标准是什么？等等。总之，询问背景问题最重要的目的，就是了解关于服务对象所面临问题的一般性知识。

相比背景问题，前景问题的特殊性程度更高。它关注的主要是当前服务对象所面对的即时的具体问题，考虑的主要是怎样用适合检索的方式，查找关于这些问题的诊断、干预及预防的最好知识，以解决服务对象的具体问题。由于临床心理学及咨询心理学提倡培养“科学家－实践者”模式的服务者，他们本身既了解科学家的研究方式，也了解实践过程中面临的基本问题及其解决的相关背景知识。因此，服务者无须花太多的时间去提出与检索背景问题，而主要将精力与时间用于提出前景问题，协助自己进行心理健康服务的决策（当然，这并不意味着服务者不需要了解背景知识，而是说作为专家的服务者已经具有一定的背景知识，没有必要过多地提出并检索背景问题）。

（二）按具体领域划分

雷恩斯（Raines，2008）以问题的具体领域为标准，将循证实践的问题划分为五种类型。本书借鉴雷恩斯的观点，以ADHD为例，探讨循证心理健康服务中存在的五类不同的问题。

第一类是评估问题。这类问题主要是对服务对象的问题进行诊断与评估，确定并命名服务对象面临的现实问题。典型的问题是：“如何通过一定的标准化工具或访谈程序来对心理健康问题进行筛查、诊断并制定干预计划？”以ADHD为例，如果要评估一个学生是否患有ADHD，观察到一个学生有多动、注意缺失及冲动等ADHD的典型特征，就简单地判定他具有ADHD是有问题的。在评估时，还必须让学生的家长与老师完成标准化的ADHD问卷，对学生本人进行智商评定及ADHD的问卷调查，在对家长与学生进行结构化与非结构化的访谈的基础上，结合其他相关人员的观察与判断，才能做出该学生到底是否患有ADHD的诊断，最终根据调查与访谈的结果制订针对性的干预计划。

第二类是描述性问题。这类问题主要是对服务对象的问题进行一般性了解。典型的问题是：“这一问题（病症、障碍）具有什么特征？”以ADHD为例，如果服务者或服务对象对ADHD并不非常熟悉，以下五个方面的问题就必不可少：ADHD有何症状？ADHD有哪些密切相关的共病？存在哪些导致ADHD的情境性因素？ADHD的发生有没有人口学的差异？ADHD有哪些相关的适应性功能问题？具体来说，服务者要了解到ADHD的主要症状是注意缺失、多动与冲动。通常与学习障碍、品行障碍、对立违抗性障碍等问题共病。情境因素包括可能长期暴露于铅环境或不良的家庭环境等。人口学差异一般包括性别、年龄、种族、民族、年龄等。相关的适应性功能问题可能包括学业成绩降低、社会技能变差等。这些描述性问题大都属于背景问题，但必须了解这些问题，才有可能进行针对性的干预或预防。

第三类是干预问题。这类问题的目标是寻找有效的干预方案来解决面临的现实问题。典型的问题是：“哪种干预方案能有效地解决这一问题？”以ADHD为例，要有效地干预ADHD，必定涉及以下方面：一是应该选择哪种干预方法？比如现实中最大的问题可能是，到底应该用药物治疗、心理治疗、行为治疗还是联合治疗？二是到底要“有效”到什么程度才算有效？在循证实践中，干预有效性的指标有三个（后面的章节还会详细提到）：①疗效（Efficacy），主要反映的是严格控制的研究条件下，干预方案对问题解决的效果，类似于实验的内部效度；②实效（Effectiveness），主要反映的是干预方案对现实生活中问题解决的效果，类似于实验的外部效度；③效率（Eff iciency），主要反映的是干预方案起作用的快慢程度，效率越高，干预起作用的时间越快。疗效好的实效不一定高。比如，某些昂贵的药对治疗ADHD有很好的效果（即疗效高、效率高），但实在太贵，一般的ADHD患者根本不可能负担这一费用，因此对一般的ADHD患者没有多大吸引力（实效低）。

第四类是预防问题。这类问题的目标是找到有效的方法来预防某些心理健康问题。典型的问题是：“哪些方法能最好地预防这一问题的出现？”以ADHD为例，如何有效地预防ADHD问题，其实仍是一个并未完全解决的问题。很多研究认为ADHD与基因遗传有关，针对双生子的研究发现ADHD的患病率的确与遗传因素相关；也有研究认为ADHD同某些微量元素相关，比如吃过多含铅的食品，会增大ADHD的患病率；还有研究认为ADHD的发生与家庭环境相关，不当的教养方式可能是引发ADHD重要的社会因素。了解这些因素，就可以建立一些及时预防和发现ADHD的方法与原则，便于人们在发病之前对之进行控制。预防问题一般与医疗费用的控制密切相关，心理健康领域的服务对象及管理者对这类问题更为敏感，相比较而言，服务者对此类问题没有那么重视（他们更关心干预问题）。

第五类是风险问题。这类问题的目标是了解某些心理健康服务对象出现某一问题的风险程度。典型的问题是：“哪些服务对象更可能出现严重的心理问题？”或“这种药物治疗（或心理干预方案）会不会增加病情恶化的风险？”以ADHD为例，到底哪些学生更容易出现ADHD？这与预防问题密切相关，但并不相同。预防问题关心的是预防ADHD的方法，而风险问题关心是ADHD出现的风险与概率，并试图去改变或优化风险环境。比如，在现实世界中，父母或兄弟姐妹有ADHD的，其发生ADHD的风险更高；极端鼓励儿童多动行为的家庭中，儿童发生ADHD风险更高。此外，干预也可能导致风险。如果进行了不合适的甚至是错误的干预，服务对象的问题可能更为恶化。比如，针对ADHD，有些药物对患者有一定的副作用，如生长缓慢、便秘、慢性疼痛等，这些问题又可能导致更大的风险。有效解决这些风险问题的方法之一是，心理健康服务者在做决策时既要尊重科学证据，也要持有非常现实且慎重的态度。比如，他们可以诚实地询问自己：如果患者是我的孩子，我愿意采用这种方法来进行干预吗（如给六岁的ADHD儿童开具精神类药物）？

总之，根据要达成的目标的不同，我们要提出不同类型的问题。一般的社会大众或心理健康服务的对象缺乏相应的背景知识，他们想要了解某一心理障碍的一般性知识，所以提出的问题大多是背景问题。服务者作为已经具有大量相关背景知识的专家，其提出的问题更多的是前景问题，更关心在现实情境中如何针对性地解决服务对象的具体问题。如果想了解某人是否患有某一特定的心理或行为障碍，提出的问题就是评估问题；如果想了解某一心理障碍的症状、病因等一般性特征，提出的问题就是描述性问题；如果想了解如何预防心理障碍的发生，提出的问题就是预防问题；如果想了解如何干预并解决某种心理障碍的方法，提出的问题就是干预问题；如果想了解某种心理障碍出现的概率有多高、风险有多大，提出的问题就是风险问题。而且，在提出这些问题的时候，我们必须根据一定的格式，考虑到各种因素，才能更为全面、精准地提出合适的问题。PICO格式虽然最先是由循证医学提出的，但它是适于整个循证实践领域的一种提出问题的固定格式，能完整地涉及所提问题的方方面面，可以为循证心理健康服务所借鉴。