启发法是培养医疗思维的基石

在实习的第一个晚上，我还意识到思维与行动是分离的。麻省理工学院的唐纳德·舒恩教授研究过不同职业的认知类型，他认为医学涉及“做中想”，与经济学不同。经济学家的工作方式是整合大量数据，对它们进行细致的分析，最后得出结论给出建议。临床医生并没有收集大量的数据，然后从容地做出可能的诊断的假设。相反，医生从见到患者的那一刻起就开始思考诊断。哪怕是与患者打招呼时，他们也会估量患者，看看患者的脸色是苍白还是红润，头的倾斜程度，眼睛和嘴的动态，患者坐下或站起来的样子，声音状况，呼吸的深度。在检查患者的眼睛，听心音，按压肝脏或查看最初的X光片的过程中，医生的诊断会不断发生变化。

研究显示，大多数医生在见到患者之初就会得出两三个可能的诊断，少数能力出众的医生会在脑子掂量出四五个可能的诊断。所有这些诊断假设都源自非常不完备的信息。为此医生需要走捷径。这被称为“启发法”。

克罗斯凯利说，当医生诊治不熟悉的患者或必须对患者进行快速医治时，或者当技术手段有限时，他们会大量利用启发法。捷径是医生对不确定的情况做出的反应，是环境所迫的结果。在临床上，医生必须把思想和行动结合起来，因此捷径是非常重要的工具。正如克罗斯凯利所说，捷径“又快又省事”，是“身体决策”的核心。

问题是医学院不教捷径。事实上老师不鼓励学生运用捷径，因为它们严重偏离了课堂上或查房中的教学练习。在书面病例中，我们对类似摩根先生这样的患者的所有信息进行系统化的分析之后，指导老师会让我们思考急性心力衰竭的科学解释。接下来，同学们会热烈地讨论心肌收缩力的改变以及撕裂的动脉瓣两侧压力的增加。当然，医生必须懂生理学、病理学和药理学，但他还应该学习启发法，了解捷径的作用和必要性，以及捷径可能造成的错误和危险。

在这本书里，我将探讨启发法是成熟的医学思考的基础，它能够救人，也会导致临床决策中的严重错误。重要的是，只有在最好的情感状态下，医生才能走对捷径。医生必须知道他在运用哪些启发法，他的情感对它们有怎样的影响。

在医学培训和决策研究中，人们忽视了医生的内在情感对思维的影响。“大多数人认为医疗决策是一个客观而理性的过程，不受情感的干扰。”然而帕特·克罗斯凯利对我说，事实正相反。医生的内心状态、压力程度都会对临床判断和行为产生很大影响。克罗斯凯利谈到了耶克斯–多德森定律（Yerkes-Dodson Law），这是研究心理运动技能的心理学家提出的定律。

纵轴代表一个人的“工作效率”，横轴代表他的“唤起程度”，即压力水平，由肾上腺素和其他与压力有关的化学物质决定。钟形的底端代表几乎没有压力时的工作状态。

“你希望自己处于钟形的最高处，此时你才思敏捷，工作效率极高。”克罗斯凯利说。他把这个点称为“富有成效的焦虑”，此时压力和焦虑处于最适宜的水平，人可以专心致志，反应迅捷。