第三节 教学案例二：霍乱疫情调查处置

一、实践教学指导

（一）教学目标

1．知识目标 了解霍乱病原学、临床表现和流行病学特征等基础知识；熟悉霍乱诊断标准并掌握与其他常见感染性腹泻的鉴别诊断要点。

2．技能目标 掌握霍乱监测、报告和流行病学调查处置的基本步骤和技术要点。

（二）实践指导方法

1．实践指导教师基本要求 具备霍乱防治的基本知识和临床诊治经验；善于在教学中与学员开展交流互动；熟悉小讲课、小组讨论、案例分析、演示等教学方法；掌握霍乱诊断标准和鉴别要点、监测与报告程序、流行病个案调查和疫点处理及疫源检索等技能。

2．教学设计 教学进度安排4学时。其中：小讲课1学时，操作演示1学时，案例分析2学时。

3．教学内容 霍乱疫情形势与流行特征、霍乱防制基本知识、霍乱诊断标准与报告时限、霍乱疫点处置与个案调查程序和方法、霍乱监测的内容与方法、霍乱流行的影响因素等。

（三）教学组织与实施

1．小讲课 在案例分析前，采用集中讲课的形式，讲授霍乱相关基本知识：

（1）霍乱疫情形势（霍乱大流行）。

（2）霍乱流行特征。

（3）霍乱诊断标准与鉴别诊断要点。

（4）霍乱病例采样的要点和技术要求。

（5）霍乱流行病学个案调查的步骤、内容与方法。

（6）霍乱疫点处理的原则、内容和方法（疫点划定和解除标准等）。

（7）霍乱监测与疫源检索的主要内容与方法。

2．操作演示 重点操作演示霍乱病例采样：采样时间、采样要求、标本的保存与运送。同时，由教师提供《霍乱病例流行病学个案调查表》，扮演霍乱模拟病例，由学员练习，以熟悉个案调查的步骤、内容和方法。

3．案例讨论 教师编写“某地发生霍乱疫情”的案例，指导学员运用前述小讲课的理论知识，按照现场流行病学调查方法进行处置。

二、案例分析

（一）疫情的发现与报告

2011年5月29日下午3时，A市人民医院肠道门诊接诊了1例腹泻患者李××。该患者为女性，76岁，来自A市B区C镇，自述于当日凌晨2时开始出现腹部不适、呕吐、剧烈腹泻，先泻后吐，呕吐物为胃内容物，腹泻为黄色水样便，无发热、腹痛和里急后重等症状。就诊时患者呈轻度脱水。患者自述5月26日曾在C镇某小摊购买过食物。接诊医生根据患者临床表现，结合C镇近期已报告过2例霍乱确诊患者的实际情况，初步诊断为“霍乱疑似病例”并收住院治疗，同时将有关情况向B区疾控中心进行了报告。

● 问题1：什么是霍乱？霍乱有哪些临床表现和流行病学特征？

答题要点：

霍乱是由O1群和O139群霍乱弧菌引起的急性肠道传染病，是发病急、传播快、波及面广、危害严重的甲类传染病，也是当今三种国际检疫传染病中最严重的一种。

1．临床表现

（1）轻型病例：无腹痛腹泻，可伴有呕吐，常无发热和里急后重表现。少数病例可出现低热（多见于儿童）、腹部隐痛或饱胀感，个别病例有阵发性绞痛。

（2）中、重型病例：腹泻次数频繁或剧烈，粪便性状为水样便，伴有呕吐，迅速出现脱水或严重脱水，循环衰竭及肌肉痉挛（特别是腓肠肌）等休克表现。

（3）中毒型病例：为一较罕见类型（干性霍乱），在霍乱流行期出现无泻吐或泻吐较轻，无脱水或仅轻度脱水，但有严重中毒性循环衰竭。

2．流行病学

（1）传染源：患者和带菌者是霍乱的传染源。重症患者吐泻物带菌较多，极易污染环境，是重要传染源。

（2）传播途径：主要通过水、食物、生活密切接触和苍蝇媒介而传播，以经水传播最为重要。患者吐泻物和带菌者粪便污染水源后易引起局部暴发流行。通常先发生于边疆地区、沿海港口、江河沿岸及水网地区，然后再借水路、陆路、空中交通传播。

（3）易感人群：人群普遍易感。新疫区成人发病多，而老疫区儿童发病率高。感染霍乱弧菌后是否发病取决于机体特异和非特异的免疫力，如胃酸的pH值、肠道的sIgA以及血清中特异性凝集抗体、杀菌抗体及抗毒素抗体等的杀菌作用。病后可获一定的免疫力。

（4）流行特征：我国发病季节一般在5～11月，而流行高峰多在7～10月。流行方式有暴发及迁延散发两种形式，前者常为经水或食物传播引起暴发流行，多见于新疫区，而后者多发生在老疫区。

● 问题2：为进一步明确诊断，需要采集什么标本进行检测？采样应注意什么？

答题要点：

患者粪便、呕吐物、肛拭子为必取标本。此外，条件允许时尽量同时采集患者日常生活用品或家居环境的相关标本（如生活用品涂抹标本、家庭污水和剩余食物标本等）。

采集到的标本送实验室开展O1群和O139群霍乱弧菌分离培养，或霍乱毒素基因PCR检测，霍乱弧菌快速辅助检测。

采样应在发病早期、抗生素使用之前进行。水样便或呕吐物采样量一般为1～3ml，成形便采取指甲大小的粪量；肛拭子可采用直肠棉拭子或采便管由肛门插入直肠内3～5cm处旋转后取出，置增菌液或运送培养基送检。

● 问题3：霍乱的诊断标准是什么？临床如何与其他常见感染性腹泻鉴别诊断？

答题要点：

1．诊断标准 参照《霍乱诊断标准》（WS289-2008），综合患者流行病学、临床表现和实验室检测结果进行综合判断。

（1）带菌者：无霍乱临床表现，但粪便、呕吐物或肛拭子标本细菌培养分离到O1群和（或）O139群霍乱弧菌者。

（2）疑似病例：①与霍乱患者或带菌者有密切接触史或共同暴露史，出现霍乱轻型病例临床表现者；②有霍乱典型临床表现者（中、重型病例临床表现）; ③有霍乱轻型或中毒型病例临床表现，同时粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱毒素基因PCR检测或霍乱弧菌快速辅助检测阳性。

（3）临床诊断病例：①具备任一型霍乱的临床表现，同时日常生活用品或家居环境中检出O1群和（或）O139群霍乱弧菌者；②在一起确认的霍乱暴发疫情中，暴露人群具有任一型霍乱的临床表现者。

（4）确诊病例：①具备任一型霍乱的临床表现，同时粪便、呕吐物或肛拭子标本细菌培养分离到O1群和（或）O139群霍乱弧菌者；②在疫源检索中，粪便培养检出O1群和（或）O139群霍乱弧菌前后各5天内有腹泻症状者。

2．鉴别诊断 霍乱应与其他病原微生物引起的腹泻相鉴别，主要鉴别诊断包括：大肠杆菌性肠炎、副溶血弧菌肠炎、沙门菌肠炎、病毒性肠炎、急性细菌性痢疾、金黄色葡萄球菌所致腹泻等。

● 问题4：医疗机构如何尽早发现可疑霍乱病例？如何报告和采取初步的处置？

答题要点：

在霍乱流行季节（5～10月），各二级以上医疗机构和前3年有霍乱疫情的乡镇卫生院应开设肠道门诊，对就诊的腹泻患者做到“逢泻必采，有样必检”。

根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》的要求：责任报告单位和责任疫情报告人发现霍乱患者或疑似患者时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于2小时内以最快的通信方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡。县级疾病预防控制机构收到无网络直报条件责任报告单位报送的传染病报告卡后，应于2小时内通过网络进行直报。

接诊医生怀疑患者为霍乱病例时，应采取的初步措施：①疫情报告；②采样以核实诊断；③对患者进行单独的隔离治疗（消化道隔离，注意防蝇）。

（二）疫情的现场调查

1．个案调查B区疾控中心接到报告后，立即组织人员前往患者治疗的医疗机构和患者家庭等地方，进一步核实患者发病情况，并开展流行病学调查。C镇卫生院防保医生协助疾控中心专业人员开展调查。患者李××，女，76岁，A市B区C镇人，5月29日凌晨2时前后出现腹部不适、呕吐、腹泻，呕吐物为胃内容物，腹泻为黄色水样便，无里急后重，无腹痛、发热。当日上午8时由家人陪同前往C镇中心卫生院肠道门诊就诊，当时患者出现轻度脱水，初诊为急性肠炎，采便后予以输液1000ml及抗感染治疗，仍有明显恶心和剧烈腹泻，故于下午3时由家人陪同转至A市人民医院住院治疗。5月30日上午B区疾病控制中心报告检出O139群霍乱弧菌。患者5月24、25日均在家就餐，进食过购自C镇农贸市场的小水产（具体不详）,26日曾去C镇赶集，在街边小摊进食凉面一碗，27、28日在家就餐，食物为米饭和自家种植的蔬菜。患者自诉发病前一周内无外出（指本镇以外）和来客史，无与类似患者接触史。日常与丈夫、儿子、女儿4人共同生活，住处与周围人家距离较远且相对独立，家中有自备水井一口。C镇5月上旬和中旬各报告霍乱确诊病例1例，均为O139群，病前均有进食市售小水产产品史。

● 问题5：对霍乱病例开展流行病学个案调查的目的是什么？简述主要内容与步骤。

答题要点：

1．对霍乱病例开展流行病学个案调查的目的 核实发病情况，查明患者的基本信息、发病原因和条件，明确传染源和传播途径，追踪患者的密切接触者，搜索疑似病例，判定疫点及可能蔓延的范围，评估已经采取措施的效果，以便进一步完善防控措施，遏制疫情的蔓延。

2．霍乱病例流行病学个案调查的主要内容

（1）一般情况：姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等。

（2）发病与转归：发病、就诊、采样、确诊的时间、地点，转归，菌株分型等。

（3）主要临床表现：要重点详细了解腹泻、呕吐、腹痛等症状及失水情况。

（4）传染来源追溯：本地近期霍乱疫情情况，患者病前5天内外出史、接触史及家中外来人员到访情况。

（5）可疑饮食调查：饮生水史、有无进食生冷食品、小水产或其他可疑食物，有无聚餐，有无接触霍乱阳性水源及接触的方式、时间、地点等。

（6）疫点情况：患者发病前3天到隔离前的活动场所和时间，吐泻时间与地点，污染衣物清洗时间与地点，划定的疫点数量、具体范围、封锁隔离时间、标本采集情况等。

（7）病家饮用水情况：分别调查饮水和用水类型、消毒情况。

（8）患者入院情况：入/出院时间、住院天数、临床类型。

（9）患者密切接触者情况：调查、登记所有密切接触者。

（10）调查小结：传染来源分析和感染方式判断等。

3．霍乱病例流行病学个案调查实施步骤 核实诊断→查明可能的传染源和传播途径→划定疫点范围→调查并登记密切接触者→提出预防控制措施→评价控制措施效果。

2．疫源检索 为进一步查找该霍乱病例的感染来源，评估疫情进一步蔓延扩散的风险，B区疾控中心调查人员对患者李××5月26日赶集时曾就餐的C镇某饮食小摊进项调查并采集了摊主的大便标本，对患者购买过小水产的市场进行了调查并采集了相关食物标本，对病家进行了重点调查并采集了患者丈夫、儿子、女儿大便标本和包括井水在内的必要环境标本。

● 问题6：何谓霍乱疫源检索？如何开展疫源检索工作？

答题要点：

所谓霍乱疫源检索，主要是针对患者感染来源和污染播散范围两个方向，搜索可能存在的传染源。

针对感染来源，重点采集小摊食品、农贸市场小水产品、家庭饮用水（自备水井水）、小摊主大便标本等进行霍乱弧菌的培养和检测；针对污染播散范围，要重点采集患者发病前3天到隔离之前活动场所尤其是吐泻场所的有关标本、病家洗碗水等污水标本、冰箱涂抹标本以及共同生活家人的大便标本等，进行霍乱弧菌的培养和检测。

（三）疫情控制措施

该起霍乱疫情现场调查过程中采集的所有标本经B区疾控中心实验室增菌培养后检测：除农贸市场采集的小水产品标本检出1株O139群霍乱弧菌外，其余标本霍乱弧菌均为阴性。调查人员根据调查结果，结合近期该镇另外2例霍乱散发病例的流行病学调查情况，认为：不排除患者因进食受污染的小水产品而感染的可能。调查人员根据患者活动情况，划定病家为疫点，落实疫点综合性防控措施；确定患者家属为危险人群，进行居家医学观察和预防性服药。

● 问题7：何谓疫点？疫点综合性防控措施有哪些？疫点管理和感染者隔离解除的标准是什么？

答题要点：

1．疫点 传染源及其排出的病原体所能波及的地区，称为疫源地，一般把范围较小的疫源地称为疫点。根据流行病学指征来划定疫点。一般指同门户出入的住户，或与患者、疑似患者、带菌者生活上密切相关的若干户为范围。根据传染源的污染情况，一个传染源可有1个以上的疫点，但在同一个疫点内也可同时存在着一个以上的传染源。

2．疫点的综合性防控措施 原则为“早、小、严、实”，即时间要早、范围要小、措施要严、落在实处。

（1）患者送就近医院隔离治疗，带菌者集中或居家隔离治疗。

（2）疫点内人群为危险人群，对其采取综合性措施（见问题8）。

（3）对疫点进行监测：根据对患者或带菌者的流行病学调查结果，在消毒前对疫点采样检测，了解污染的范围和严重程度，每天监测1次，连续3次阴性后停止监测。

（4）对疫点进行消毒：根据对患者或带菌者的流行病学调查结果，对疫点进行彻底消毒，重点是患者腹泻或呕吐的地点，比如粪坑、呕吐后的地面、下水沟、以及病家的厨房、饮用水等。

（5）加强疫点内及其周围环境的饮用水卫生管理：对疫点内或附近的水井采样检测，饮用水加强消毒；对水池或河流加强检测，一旦发现污染，要警示居民。

（6）加强食品卫生监督管理：加强疫点内及其周围的食品卫生管理，对饮食从业人员全部采样检测，防止引起食物型传播等。

3．疫点解除的条件

（1）疫点内患者和带菌者移出疫点，在医院或指定地点接受隔离治疗，感染者是否出院对解除疫点隔离没有影响。

（2）疫点内人群从处理之日起，每天肛拭检测1次，连续2次阴性，并全程足量服用了预防药。

（3）疫点内外环境每天检测1次，连续3次阴性。

达到以上3个条件，即可解除疫点管理。如无粪便检测条件，自疫点处理后，连续5天内无新患者出现，亦可解除。

4．患者解除隔离的条件 ①患者症状消失；②有大便培养条件，大便培养每日一次，连续2次阴性；如无大便检测条件，则7天后可解除隔离。

5．带菌者解除隔离的条件 服用全程足量的治疗药物，停药后每天肛拭检测1次，连续2次阴性，可解除隔离。

● 问题8：什么是危险人群？对危险人群采取什么样的措施？

答题要点：

处于危险状态的易感人群，包括疫点内与患者密切接触的人员、与患者有共同暴露史但仍处于潜伏期尚未发病的人员。对危险人群的措施如下：

（1）流行病学调查→肛拭采样检测霍乱弧菌（肛拭采样：进入直肠内3～5cm处用棉球取样）→服用预防药（对所有的危险人群使用敏感的药物进行预防服药，要做到“送药到手，看服下肚”，登记造册，全程足量）。如果发现危险人员已经是患者或带菌者，立即开展详细的流行病学调查，以确定新的疫点或危险人群。

（2）限制活动范围：对危险人群要限制活动范围，直到肛拭检查连续2次阴性，全程足量服用预防药后，可解除限制。

（四）疫情结束与后续工作

B区疾控中心专业人员在C镇中心卫生院防保人员的配合下，按照“早、小、严、实”的原则落实了各项防控措施：患者在A市人民医院传染科专门的肠道传染病病房接受隔离治疗；患者家属等危险人群全部进行流行病学调查、采样检测、预防服药的措施；患者家作为疫点全部落实了疫点的综合性防制措施：对疫点进行彻底消毒，每天采样（根据流行病学调查可能污染的环境如：厨房餐具、地面、厕所、污水、井、塘水等）监测1次，连续3次阴性。自患者李××于5月29日隔离治疗后，连续7天无新病例出现。至此，B区疾控中心认为此次霍乱散发疫情调查处理结束，但要求C镇中心卫生院的防保人员继续加强辖区霍乱监测和经常性预防控制措施。

● 问题9：此起疫情的调查处置还有哪些较为明显的不足之处？

答题要点：

此起疫情的调查处置过程中，对病例感染来源的追溯工作明显不够完善。患者李××发病是否就是市售小水产引起？C镇近期发生的另外2例霍乱患者是否也是同样的原因？C镇今年发生的3起霍乱疫情是否可合并分析，认为是小水产污染引起的一起霍乱暴发疫情？具体是哪种小水产污染？其污染的环节是产地、运输途中、销售时还是加工过程中？因此，对于市售小水产品应进行一次专门的调查，了解其生产、销售、加工过程是否存在霍乱弧菌污染的可能。同时，可以运用分子生物学方法（如PFGE等），分析实验室从3例患者以及市售小水产品中检出的霍乱菌株，对霍乱疫情进一步进行溯源分析。

此外，对疫源检索中发现阳性的农贸市场、小水产销售摊主以及购买人群的处理非常重要，可能关系到后续是否有类似情况出现，但实际处置中对此不够重视，没有具体有效的措施。

● 问题10：后续应如何加强监测？要加强哪些经常性预防控制措施？

答题要点：

后续应重点加强疫情监测和危险因素的监测。强化疫情监测主要是落实肠道门诊各项工作，规范开展腹泻患者采样和检菌工作。危险因素监测主要是加强市售小水产、饮食摊点以及病家附近环境（各类水体）的监测。

霍乱经常性预防措施有：确保安全供水，搞好环境卫生；加强食品卫生的监督和管理；积极开展健康教育；做好疫情报告；加强疫情监测（包括腹泻患者、重点人群、食品与外环境等）；建立健全肠道门诊；加强流动人口卫生管理；等等。