27．痴呆鉴别诊断有哪些顺序和内容

汤慈美等对痴呆的鉴别诊断，提出了如下的顺序和内容。

（1）顺序：对痴呆进行鉴别诊断，可以按照以下的顺序进行。

首先，判断病人有无谵妄，如果没有谵妄，检查认知功能。

第二，评定是否存在认知障碍，可用长谷川痴呆量表等痴呆筛查量表。

第三，如果有认知障碍，应检查病人的痴呆是否为继发性痴呆，而引起继发性痴呆的疾病是：①正常压力脑积水；②抑郁性假性痴呆；③大脑占位性病变；④药物所致痴呆；⑤甲状腺功能低下；⑥酒精中毒性痴呆；⑦维生素B12缺乏；⑧神经性梅毒；⑨Wilson病（肝豆状核变性）。

第四，当无上述9种继发性痴呆的情况时，则需鉴别是否为多发梗死性痴呆（MID）和阿尔茨海默型老年性痴呆（SDAT）。包括病史（家族史、个人史）；目前精神状况；神经系统体征和症状以及认知性操作等。

（2）内容：痴呆鉴别诊断的内容，应包括以下各个方面。

1）病史。

①家族史（一级亲属）。长寿的家族史、类似病例的家族史、脑血管意外（CVD）的家族史。

②个人史。包括精神症状和体征；智能障碍的起病形式；早期自知力丧失；早期近事遗忘；早期空间定向力障碍；智能障碍的进展过程（是否为进行性、阶梯式或波动性）；自发言语减少的过程（是否是进行性、突然性）；稳定的虐待妄想观念（持续1个月以上）；抑郁发作（有，无）；迟滞；易激惹性。

③意识的日间波动。

④夜间意识模糊（错觉、幻觉）。

⑤夜间漫游（夜间有规律地觉醒以及不安地来回踱步）。

⑥违反伦理道德规范（不诚实，猥亵行为等。）

⑦人格保存是否完整（所得信息质量的可靠性，知情人与病人的关系）。

⑧癫痫发作开始时间（早期、晚期发生）及临床类型。

⑨脑血管意外的既往史。

⑩脑血管病的危险因素（高血压、心脏异常、糖尿病、动脉粥样硬化的临床证据、高血脂、高黏滞血症等）。

2）目前精神状况。经过与病人交流获得最近1个月的精神状况。如抑郁症、自杀倾向、躯体性主诉、自知力缺乏、情绪表达减少、情感控制能力丧失、人格保存等。

3）神经系统体征和症状。局限性神经系统体征，弥漫性神经系统体征，Kluver—Bucy综合征（严重的视觉失认，乱食症，贪食症，性欲亢进），特定的语言障碍（持续言语和重复言语等）。

4）认知性操作。

①失语。痴呆型语言障碍及其严重程度（如找词困难，命名障碍，错语等）。

②失用。结构性失用（画立方体）。

③观念——运动性失用（对姿势的模仿）。

④失认。视觉性失认（复杂图形的辨认）。

⑤自体部位辨认不能（手指失认）。

（李萍芳）