中年男性，咳嗽半年，痰中带血3个月——肺腺癌

［实习医师汇报病历］

主任医师常问实习医师的问题

就目前所提供的资料，考虑诊断是什么？

答：左上肺占位性病变，性质待查；首先考虑肺癌。

诊断为肺癌的依据是什么？可以通过哪些方式取得病理结果？各有何优缺点？

答：（1）诊断依据

①咳嗽半年，痰中带血。

②胸部X线片发现左上肺肿物，查体发现右锁骨上淋巴结肿大。

③吸烟30年。

（2）可以通过以下几种方式取得病理结果。

①痰细胞学检查：优点是简便易行，缺点是检出率低，很难明确肿瘤的性质，比如小细胞癌或者腺癌。一般来说在管腔内发生的肿瘤容易检出。

②右侧锁骨上窝淋巴结穿刺活检：简便易行，检出率较高，但是有时仍有假阳性结果。前提必须是淋巴结阳性。

③支气管镜活检：比较直观，可以直接观察到病灶，对于发生在支气管内的肿瘤最有价值，但是对于周围型肺癌意义不大。

④CT引导下经皮肺部肿物穿刺活检：如果以上三种方法都无法取得病理结果的情况下，可以采取该法，优点是检出率较高，缺点是费用高、风险高，容易出现气胸、血气胸甚至大出血，尤其是肿瘤位于心脏和大血管附近时，必须谨慎操作。常见于周围型肺癌。

⑤支气管镜下针吸活检（或细针穿刺活检）：如果患者没有锁骨上窝淋巴结转移，没有咳嗽咳痰，支气管镜下没有发现肿瘤，而且又不是周围型肺癌，但在CT/MRI确定有气管或支气管旁肿物或淋巴结转移情况下，可以考虑支气管镜下针吸活检（或细针穿刺活检），需要经验丰富的医师操作才行。

提高患者痰细胞学检查阳性检出率的关键因素有哪些？

答：（1）收集高质量痰液　患者应当首先咳出上呼吸道留存的痰液，以及咳出鼻咽和口腔的痰液，充分漱口，而后深呼吸，从深部咳出痰液，留取1～2口痰液送检。如果是咯血，如同本例患者，应当留取血丝痰。一般来说，在技术人员指导下咳痰最佳，一定要患者深呼吸或者捶胸或利用刺激物引起咳嗽，才能收集到满意的痰液，而且要连续多次送检，以提高检出率。

（2）认真选取痰液　将痰液置于平皿中，铺开痰液，选取血丝周围的痰丝，具有灰白色颗粒或者不易扯断的黏液丝。一般制片两张，有条件时可以制片多张。

（3）阅片仔细认真　痰涂片中黏液和炎性细胞多，常会掩盖癌细胞，因此应比其他涂片更需仔细寻找供诊断的细胞成分。当然多次送检也很重要，因为癌症患者不是每口痰中都有癌细胞。

［住院医师或主治医师补充病历］

主任医师常问住院医师、进修医师和主治医师的问题

通过淋巴结穿刺活检得到病理学诊断，为转移性腺癌，那么怎样做才能取得满意的活检结果呢？

答：活检是取得病理学诊断的关键一步，一般有内镜下咬取活检、切取活检、切除活检和针吸活检等方法，一般都需要有经验的临床医师实施，必要时还需要超声或者CT/MRI的引导。活检需要注意以下事项。

（1）避免挤压　组织挤压可造成形态改变，密集一团，难以辨认细胞形态。因此内镜下咬取活检时，一定要注意不要用力过大或因活检钳不锋利造成挤压，要求操作医师活检时动作轻柔，尤其是小细胞肺癌，活检时很容易受到挤压，应当多加留意。

（2）采取健康的肿瘤组织　尽量采取肿瘤组织的周围部分，一般不要采取肿瘤的中心部位，因为较大肿瘤的中心部常出现坏死退变，会对诊断造成困难；另外，采取肿瘤边缘部分，有时候会发现肿瘤由正常到恶变的移行过程，对确定肿瘤的组织学类型以及探讨其组织发生来源有一定帮助。

（3）及时处理活检标本　活检标本要立即固定，避免暴露于空气中太久，否则会造成组织自溶，影响做出正确的病理学诊断。

对该患者的诊断和治疗有何建议？

答：患者为中年男性，咳嗽、痰中带血为首发症状，既往吸烟多年。根据影像学（双侧肺部占位，且直径>3cm）、实验室检查及穿刺病理结果，目前诊断为双侧肺腺癌（T2N3M1，Ⅳ期）。

因为患者已处于Ⅳ期，无手术指征，以全身治疗为主。在开始治疗前，应先获取肿瘤组织进行EGFR和间变性淋巴瘤激酶（ALK）的检测，根据EGFR和ALK状况决定相应的治疗策略。若该患者病理组织为EGFR敏感突变，推荐EGFR-TKI药物如吉非替尼或厄洛替尼或埃克替尼作为一线治疗；若ALK融合基因阳性，推荐克唑替尼作为一线治疗；若EGFR敏感突变和ALK融合基因阴性或突变状况未知，根据患者个体差异，应当尽早开始含铂两药或单药的全身化疗。在化疗的基础上可联合抗血管生成药物治疗。

一线治疗失败，应如何选二线治疗？

答：二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR敏感突变的患者，如果一线治疗和维持治疗时没有应用EGFR-TKI，二线治疗时应优先应用EGFR-TKI；对于EGFR敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。

主任医师总结

Ⅳ期非小细胞肺癌（NSCLC）患者在开始治疗前，应先获取肿瘤组织检测EGFR和ALK，根据EGFR和ALK状况决定相应的治疗策略。Ⅳ期非小细胞肺癌以全身治疗为主要手段，治疗目的是提高患者生活质量、延长生存期。目前的临床研究结果暂不支持化疗与EGFR-TKI药物联合使用。

EGFR突变患者接受TKI药物治疗约10个月后可产生耐药，获得性耐药机制多种多样，其中60％是由T790M突变引起。第三代EGFR-TKI药物可抑制EGFR敏感突变和T790M耐药突变取得临床疗效。ALK融合基因阳性患者应用克唑替尼（crizotinib）治疗约5个月后仍会产生耐药，疾病向前进展，第二代ALK抑制剂不仅对ALK融合基因阳性患者具有显著疗效，对克唑替尼获得性耐药的患者亦有效。

孤立性转移的Ⅳ期非小细胞肺癌患者的治疗有如下几个原则：孤立性脑转移而肺部病变又可切除者，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行；孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除者，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行；对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按2个原发瘤各自的分期进行治疗。

在全身治疗基础上针对具体的局部情况，可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。单发的肝转移病灶，可给予肝脏转移瘤的射频消融治疗或者氩氦刀冷冻处理，对于肿瘤阻塞支气管，影响呼吸功能，可考虑支气管镜下的光动力治疗、微波治疗、氩氦刀冷冻治疗来解除支气管梗阻，必要时放置气管支架，改善生存质量，从而延长患者的生存期。

查房笔记

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