中年男性，上腹部疼痛不适1年余，加重伴腹胀1个月——胃癌

［实习医师汇报病历］

主任医师常问实习医师的问题

胃的解剖结构如何？供血动脉有哪几支？淋巴回流情况如何？

答：（1）胃分为贲门胃底部、胃体部、幽门部三个区域。胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。

（2）胃的动脉来自于腹腔动脉干，胃大弯动脉弓由胃网膜左动脉和胃网膜右动脉构成，前者来自于脾动脉，后者来自于胃十二指肠动脉。胃小弯动脉弓由胃左动脉和胃右动脉构成，前者来自于腹腔动脉干，后者来自于肝固有动脉。胃短动脉和胃后动脉均来自于脾动脉。胃的静脉与同名动脉伴行，最后汇入门静脉。

（3）胃黏膜下淋巴管网非常丰富，胃周围淋巴依据主要引流方向分为四群：①胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群；②胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群；③胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群；④胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群。

目前考虑的诊断是什么？诊断为胃癌的依据是什么？鉴别诊断是什么？

答：（1）诊断　胃癌，并锁骨上窝及腹腔淋巴结转移。

（2）诊断依据

①中年男性。

②上腹部疼痛不适1年余，加重伴腹胀1个月，患者有胃溃疡病史十余年。

③查体左锁骨上可扪及一肿大淋巴结，大小约1.5cm×2cm，质硬，固定，无压痛，腹部膨隆，移动性浊音阳性。

④腹部CT检查提示胃内占位，并淋巴结肿大，及肝胃间占位，考虑胃癌并多发转移。

（3）鉴别诊断

①胃溃疡：患者上腹痛，疼痛较有规律，常为饥饿痛，饭后缓解，胃镜检查可看到溃疡，形状规则，溃疡周围胃黏膜平滑、完整。活检病理学检查阴性。

②胃间质瘤：胃间质瘤的症状依赖于肿瘤的大小和位置，通常无特异性。胃肠道出血是最常见症状。CT或胃镜检查可见胃腔内实性占位。多数患者手术后方能确诊。

③胃淋巴瘤：患者常有中上腹痛，可有恶心、食欲缺乏、腹胀、嗳气。胃镜检查：病灶表面常有糜烂、出血、结节、肥厚混杂而呈多彩性外观，是胃淋巴瘤的形态特点。多数患者确诊后需要手术。

④胃炎：常见症状有饭后饱胀、泛酸、嗳气、上腹疼痛不适等，胃镜检查可见浅表性胃炎，活检做病理学检查未发现癌细胞。

下一步需要做哪些检查？

答：（1）胃镜检查　胃镜下观察胃内病灶，并取活检做病理学检查，从而确定病理学诊断。病理学诊断是确诊胃癌的金标准。

（2）PET-CT　有经济条件的患者做PET-CT检查，用于胃癌的分期诊断，通过准确分期可以对处于不同时期的胃癌患者选择更合理的治疗方案，此外可用于今后的治疗评估。

（3）胸部增强CT　了解双肺有无可疑病灶以及纵隔淋巴结变化情况。排除肺来源的原发肿瘤。

（4）颈部和锁骨上窝淋巴结超声检查　了解颈部和锁骨上窝淋巴结情况。

（5）全身骨扫描　确定有无全身骨转移病灶，主要用于临床分期。

（6）血清肿瘤标志物检查　CEA、CA19-9、CA242、CA125、CA153、Cyfra21-1、TPS等，可以通过阳性标志物指标辅助了解肿瘤的负荷、病理类型及预后和疗效的评估。

［住院医师或主治医师补充病历］

主任医师常问住院医师、进修医师和主治医师的问题

对目前的诊断和治疗有何意见？

答：该患者为中年男性，主诉为上腹部疼痛不适1年余，加重伴腹胀1个月，患者有胃溃疡病史十余年。结合病史、查体、腹部CT检查、胃镜所见以及活检的病理学检查结果，以及肿瘤标志物升高，诊断明确为胃黏液腺癌（T4N2M1，Ⅳ期）。因患者为无法切除的转移性胃癌，结合患者的一般身体状况，Karnofsky评分为70分，ECOG评分为1分，所以目前治疗以姑息性化疗为主。

具体的治疗方案是什么？

答：主要的一线化疗方案有DCF方案［多西他赛、顺铂和氟尿嘧啶（5-FU）］或其改良方案，ECF［表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶（5-FU）］或其改良方案，伊立替康联合顺铂或氟尿嘧啶类［氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他滨］，奥沙利铂联合氟尿嘧啶类［氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他滨］，顺铂联合氟尿嘧啶类［氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨或替吉奥胶囊］。曲妥组单抗联合化疗用于Her-2-neu过表达的腺癌患者。

如何进行晚期胃癌的靶向治疗？

答：对于胃或胃食管结合部腺癌的患者，建议检测Her-2，若为免疫组化阳性（+++），或者Her-2（++）、FISH检测（+），可以考虑化疗联合曲妥组单抗治疗。一些Ⅲ期临床试验发现，血管内皮生长因子受体-2拮抗剂雷莫芦单抗在接受过其他治疗的晚期或转移的胃癌或食管胃结合部（EGJ）癌患者中有较好的应用前景。目前美国FDA已经批准雷莫芦单抗单药或与紫杉醇联合用于治疗难治性或含氟尿嘧啶或铂类化疗方案失败的胃癌或食管胃结合部腺癌的晚期患者。多项在晚期或转移性胃癌患者中使用表皮生长因子受体（RGFR）、肝细胞生长因子受体（MET）或免疫检查点蛋白（如细胞程序性死亡受体1）的靶向试验已经得出令人鼓舞的结果。但是，具体结论还需要等待进一步的研究成果。另外我国自主研制的小分子抗血管生成靶向药阿帕替尼也于2014年12月被批准用于既往接受过至少2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或食管胃结合部腺癌患者。多项临床试验正在研究EGFR抑制剂（厄洛替尼和西妥昔单抗）及VEGFR抑制剂（贝伐组单抗和索拉非尼）联合化疗对进展期胃癌或食管胃结合部腺癌的安全性和疗效。

若该患者腹腔转移并出现腹水，应该怎样处理腹水？

答：患者的腹水若为恶性腹水，可采用定期抽腹水行TIL细胞培养回输治疗，结合全身化疗对控制腹水效果较好。或者采用腹腔灌注化疗，灌注药物（如顺铂、氟尿嘧啶及紫杉醇），一般给予1～2次后也可有效控制腹水，治疗当中应注意防止肠梗阻的发生。

如果患者在病程中出现出血，应如何处理？

答：胃癌患者合并出血很常见，急性出血（呕血或黑粪），首先给予补液、维持血容量。静脉或肌注立止血，同时进行心电监护与中心静脉压测定。如血压低于10.6kPa、血红蛋白低于90g/L时及早输入全血。并插入鼻胃管，用冰生理盐水反复冲洗胃腔后注入凝血酶1000～2000U。待病情稳定后做胃镜检查，同时治疗伴发疾病与原发疾病，择期进行手术治疗。继续出血不止者，可做紧急内镜检查，镜下止血包括内镜下氩离子凝固止血，钳夹止血，局部喷洒止血、药物止血等手段。内镜下止血无效则应做介入造影血管栓塞术止血，而慢性出血，其症状为胃癌原发病灶造成的少量慢性出血，若无化疗禁忌证，仍可考虑全身化疗。

主任医师总结

（1）胃癌在我国是较常见的疾病，治疗前患者的相关检查，确定病理和分期诊断对制定今后的治疗策略非常重要。对于T2或以上分期的可切除胃癌患者，建议术前和术后ECF方案化疗，或者术前同步放化疗，可选的同步化疗方案有紫杉醇+卡铂、顺铂+氟尿嘧啶类或奥沙利铂+氟尿嘧啶类。

（2）无法切除的局部晚期胃癌患者，可以同步放化疗或者姑息性化疗。

（3）复发或转移性的胃癌，若身体状况良好，姑息性化疗为主要治疗方法。姑息性化疗的方案主要是以氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥）和铂类（顺铂和奥沙利铂）、紫杉醇、多西他赛、伊立替康联合的化疗，根据NCCN指南ECF和DCF方案为1类推荐的化疗方案，此外还有其改良方案，伊立替康等药物。联合化疗方案效果优于单药，而单药又优于最佳支持治疗，若检测Her-2阳性的腺癌，可化疗联合曲妥组单抗（赫赛汀）治疗效果更佳。

（4）肿瘤无法切除的患者在进行初始治疗后应进行再次分期，若获得完全缓解，应实施手术治疗，若无法手术，应继续姑息治疗。一般身体状况较差的患者，Karnofsky评分<60分，ECOG评分≥3分，以最佳支持治疗为主，积极、正确处理肿瘤并发症，如肠梗阻、疼痛、恶心、呕吐、出血等，减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。

（5）一线化疗在胃癌的姑息性治疗中地位明确。从20世纪80年代的FAM［氟尿嘧啶（5-FU）+多柔比星（ADM）+丝裂霉素（MMC）］方案起，到90年代的ECF［表柔比星+顺铂（DDP）+氟尿嘧啶（5-FU）］方案，直至近年报告的REAL-2、ML17032、SPIRITS以及FLAGS等大型研究，均证实了奥沙利铂、卡培他滨、替吉奥、紫杉醇等药物在胃癌一线化疗中的作用。2011年ASCO报道认为对于PS评分尚可且有强烈治疗意愿的晚期胃癌患者，应当予以二线化疗，但是结合胃癌一线化疗的药物选择，在二线化疗的具体方案选择上，仍需更多临床研究探索优化有效低毒的化疗方案。如伊立替康或者多西他赛单药化疗。

（6）在西方国家约有20％的晚期胃癌患者为Her-2阳性，尽管仅在单因素分析中，Her-2阳性与患者的OS改变有相关性，但在晚期胃癌中，Her-2阳性并不是一个独立的影响因素。YAMADA等分析了JCOG-991研究中胃癌患者的诸多基因表达与其生存的关系后发现，修复交叉互补基因（ERCC-1）是胃癌一线化疗的独立预后因子。2009年著名的TaGA研究结果，检测胃癌患者的Her-2状况并予以相应的治疗已经改变了胃癌的治疗模式：本研究从3807例晚期胃癌患者中筛选入组了594例Her-2免疫组化（+++）或FISH阳性患者，包括胃食管连接部和胃腺癌患者，随机分为联合治疗组［曲妥组单抗联合顺铂及氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他滨］和单纯化疗组，共进行6周期治疗，曲妥组单抗持续应用至疾病进展。中位随访时间达到17.1个月，结果显示，中位总生存期（OS）联合治疗组较单纯化疗组显著延长（13.5个月vs11.1个月，P=0.0048），客观有效率（ORR）分别为47.3％和34.5％（P=0.0017）。对于胃癌患者中表达Her-2的亚群，曲妥组单抗是一种新型有效、安全的治疗药物，首次在大样本胃癌临床研究中使晚期胃癌患者生存期超过13个月，并在个体化治疗层面开启了胃癌靶向治疗的新篇章。这一结果将使部分Her-2高表达的患者有了更佳的选择，将成为胃癌个体化治疗的新标准。

因此对于晚期胃癌患者的治疗原则应当首先以Her-2检查为前提，如果Her-2（+++）或者Her-2（++）但是FISH阳性，那么首先考虑加入国际多中心临床研究，其次则考虑化疗联合曲妥组单抗或者拉帕替尼口服，这样可以有效地提高肿瘤治疗的疗效。

查房笔记

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