第六章　方形征

【名词】

方形征 

英文：Square sign。

【影像表现】

一、X线表现 

病变好发于背侧肺段（如上叶后段、下叶背段及后、外基底段）及肺野外围。病变多为楔形、球形或方形，以胸膜为基底，尖端指向肺门，病变两侧缘平直，邻近胸膜明显增厚。病灶密度中等或偏低，部分密度不均匀，可有不规则透亮影及支气管充气征。早期病灶周边肺野内可见小片状浸润影（非胸膜侧），吸收期可见纤维条索影。经抗炎治疗后，病灶可在短期内吸收。见图6-1。

二、CT表现

病灶多邻近胸膜，呈类圆形或方形，病灶两侧缘垂直于胸膜，呈刀切样改变，致病灶呈方形，称之为方形征，为球形肺炎的特征性改变。病变中心密度较高，周围可见斑片状淡薄模糊阴影。病灶邻近胸膜反应显著，包括叶间胸膜明显增厚；无明显胸膜腔积液；局部充血征象明显，可见周围血管纹理增多、增粗、扭曲，但无僵直和受牵拉表现。支气管壁可见明显增厚，但管腔无明显狭窄。经过有效的抗炎治疗后，病灶明显缩小。见图6-2。

【病理机制】

球形肺炎是由细菌或病毒引起的急性炎症，以细菌感染居多，因此将可吸收的肺内炎性结节或肿块据其影像学特点而称之为球形肺炎。球形肺炎的病理机制目前尚不完全清楚。多数文献报道认为：①炎性渗出物沿肺泡间孔（Cohn孔）向四周肺组织以离心性扩散，使得实变肺组织和正常肺组织之间形成较为清楚的边界；②也有人认为，球形肺炎可能是大叶性肺炎在肺炎治疗和吸收过程中的表现，即由于抗生素使用、自身免疫力使局部炎性病变局限，抑或炎性病变从病灶边缘开始吸收，使病灶局限呈球形或方形。也就是说球形肺炎不一定原发病灶均呈球形，可能是炎性病变在机体自身抵抗力、抗生素的广泛应用等多种因素影响下使得炎性病灶局限而形成的特征影像学表现。

【临床意义】

球形肺炎（spherical pneumonia）是一个以X线胸片的形态表现特点而命名的肺炎。其在临床症状及体征上具有一般肺炎的特点，常见病原体多为链球菌性肺炎，其他还包括肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等。且有急性炎症的临床表现，如发热、咳嗽、咳痰、胸痛、白细胞升高、血沉增快等。常见到的肺炎为大片状阴影，密度均匀，边缘模糊不清，容易诊断。临床上仅<1%肺炎表现为球形肺炎，其在X线上多表现为近胸膜下的孤立球形、楔形或方形影，常与周围型肺癌、结核瘤混淆，故易误诊，尤其当患者发病年龄偏大、炎性中毒症状不典型、又有痰中带血时，极易和周围型肺癌混淆。还可参考其他影像学表现：①球形肺炎为急性渗出性炎症，少有纵隔和肺门淋巴结肿大；而周围型肺癌往往会有转移性淋巴结肿大；②球形肺炎病灶边缘大多模糊，可伴有较多均匀分布的长且柔软毛刺；周围型肺癌常因肿瘤浸润性生长，癌组织不同形式的向周围浸润及间质反应形成的不均匀分布细短毛刺；③球形肺炎病灶邻近胸膜反应显著，包括叶间胸膜明显增厚；④球形肺炎病灶由于炎症充血，靠肺门侧常可见多条增粗扭曲血管，但无僵直及牵拉；⑤球形肺炎病变所属段及亚段支气管均匀性增厚，无明显狭窄。

另外，球形肺炎的治疗与普通肺炎的治疗原则相似，抗生素需覆盖常见的病原体。球形肺炎虽影像学大体表现类似于周围型肺癌，但经抗炎治疗后2～4周病灶常常明显吸收，可作为排除肺癌而支持肺炎诊断的征象。需要注意不少病例有延迟吸收现象。

【鉴别诊断】

球形肺炎的X线诊断应与周围型肺癌、结核瘤、炎性假瘤等肺内孤立性病灶相鉴别。

（1）周围型肺癌　胸部平片及CT 上多为边缘清楚、密度较高的圆形或类圆形阴影，常有分叶及短毛刺，胸膜凹陷征、血管集束征、支气管充气征和空泡征。

（2）结核瘤　结核瘤以上叶尖后段、下叶背段为好发部位，多为肺内单发类球形病灶，直径2～4cm，边缘清楚，无分叶或仅浅分叶，其密度较球形肺炎密度高，中心可见钙化，周围常见卫星病灶和纤维病灶。

（3）炎性假瘤　单发多见，常位于中下肺野外带。呈圆形或椭圆形病灶，直径小于4cm，边缘锐利，密度均匀，内可有钙化，其是发生在肺内的慢性炎症增生性团块样病变。约半数先有肺部感染后有肿块形成，极少数可恶变。

（白莉）

【参考文献】

[1]Wagner A L，Szabunio M，Hazlett K S，Wagner S G.Radiologic manifestations of round pneumonia in adults.Am J Roentgenol，1998，170（3）：723-726.

[2]Steiner P，Rae M.Spherical pneumonia.Chest，1974，66（2）：199-201.

[3]Kim Y W，Donnelly L F.Round pneumonia：imaging findings in a large series of children.Pediatr Radiol，2007，37（12）：1235-1240.