第四节　颅脑损伤

一、脑挫裂伤

【临床线索】

有明确外伤史，主要表现为颅内压增高症状及神经系统定位体征，可出现脑疝。脑桥延髓撕裂者一般伤后即刻死亡。

【检查方法】

头颅MRI平扫。

【MRI征象】

①非出血性挫裂伤病灶内含水量增加，显示为T1WI低信号和T2WI高信号，且水肿区在最初几天不断扩大，占位效应加重。出血性脑挫裂伤的信号强度会随血肿内成分的变化而变化。

②可伴有硬膜下血肿、硬膜外血肿及局部蛛网膜下腔出血等。

【报告范例】

报告书写：双侧额叶可见斑片状等、高混杂信号，周围可见稍长T1、稍长T2水肿信号。中线结构居中（图2-4-1）。

【报告技巧与提示】

有明确外伤史，CT和MRI均能反映本病的主要病理变化——水肿和出血，而以MRI更佳且随访效果好。另外磁敏感成像显示T1WI和T2WI不能显示的微出血灶。CT可更好地观察颅骨改变。

二、弥漫性脑损伤

【临床线索】

①弥漫性脑损伤又称剪切伤，是由于头颅受到突然加速（减速）力、旋转力的作用，引起皮质、髓质相对运动而导致相应部位的撕裂及轴索损伤。

②病理上肉眼仅可见弥漫性点状出血灶及蛛网膜下腔出血，显微镜可见轴索损伤。

③临床上伤势一般较重且死亡率高，患者往往于损伤即刻出现昏迷，同时可有偏瘫、颈项强直等体征。脑脊液检查呈血性。

【检查方法】

头颅MRI平扫。

【MRI征象】

信号特征取决于病灶为出血性或非出血性以及病灶的期龄。非出血性者（只有水肿者），显示为皮质、髓质交界处单发或多发点状T1WI低信号、T2WI高信号灶；出血灶信号随病灶期龄而变化。

【报告范例】

报告书写：右侧额叶皮质髓质交界处、胼胝体体部上缘可见大小不等斑片状短T1信号。右枕部硬膜下可见线样短T1信号影（图2-4-2）。

【报告技巧与提示】

病灶较弥漫，呈双侧性，多位于皮质、髓质交界处。MRI显示弥漫性轴索损伤优于CT，尤其是梯度加权像。

三、硬膜外血肿

【临床线索】

硬膜外血肿多发生于头颅直接损伤部位，颞顶部为好发部位，脑膜血管尤其是脑膜中动脉破裂是常见出血来源。临床上主要表现为意识障碍，典型病例呈头部外伤—原发性昏迷—中间意识清醒—继发性昏迷，严重者可出现脑疝。

【检查方法】

头颅MRI平扫。

【MRI征象】

①血肿表现为颅骨内板下双凸形状，边界锐利，血肿可跨越中线，但不跨越颅缝。

②血肿信号多均匀。血肿的信号强度变化与血肿的期龄和MRI的磁场强度有关。

80%的患者并发血肿同侧的颅骨骨折。

【报告范例】

报告书写：左侧额顶部硬膜外见梭形短T1、长T2信号影，脑实质明显受压。另于左枕部见新月形短T1信号，同侧脑室受压变窄，中线结构向右侧移位（图2-4-3）。

【报告技巧与提示】

硬膜外血肿的诊断主要靠CT检查。MRI多方位成像有助于了解血肿的范围、期龄等。

四、硬膜下血肿（积液）

【临床线索】

①硬膜下血肿多见于对冲伤，由于着力点对侧暴力冲击引起皮质桥静脉撕裂出血而形成，常常合并严重的脑皮质挫裂伤。血肿多呈新月形，可骑跨颅缝，但不跨越中线。可分为急性、亚急性和慢性，前两者较多见。

②外伤性硬膜下积液又称外伤性硬膜下水瘤。头部着力时脑在颅腔内移动，造成脑表面、外侧裂池等处蛛网膜撕裂，脑脊液经瓣状蛛网膜破口进入硬脑膜下腔且不能回流。

③临床上患者可有昏迷、单侧瞳孔散大和其他脑压迫症状。并发脑疝时可危及生命。

【检查方法】

头颅MRI平扫。

【MRI征象】

①硬膜下血肿表现为位于硬膜和蛛网膜之间的新月形病灶，MRI信号改变随血肿期龄而异。慢性期硬膜下血肿常表现为新月形长T1、长T2信号灶。

②硬膜下积液在平扫上表现为均一的脑脊液信号，呈新月形，位于受压的脑组织与颅骨之间。老年人多为双侧性。

【报告范例1】

报告书写：右额顶部颅板下见新月形异常信号，T1WI为不均匀高信号，T2WI为高低混杂信号，弥散加权成像相同位置部分为高信号。右侧脑室明显受压，中线偏左（图2-4-4）。

【报告范例2】

报告书写：双侧大脑半球表面可见新月形长T1、长T2信号影，主要位于额顶部（图2-4-5）。

【报告技巧与提示】

①MRI对亚急性和慢性硬膜下血肿的诊断价值更高。

②硬膜下积液需于慢性硬膜下血肿相鉴别。鉴别要点：血肿由于蛋白质含量增加，T2WI信号高于脑脊液；血肿有包膜，增强后可见包膜强化；硬膜下积液更好发于双侧。