第二节　脑血管病

一、脑梗死

【临床线索】

①主观症状为头痛、头晕、恶心、呕吐、失语。

②脑神经症状为双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫、延髓性麻痹，如饮水呛咳和吞咽困难。

③躯体症状为肢体偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。

④病人多有糖尿病、高血压病史。

【检查方法】

头颅MRI平扫。

【MRI征象】

①超急性期（小于6h）：常规MRI检查常阴性。弥散加权成像（DWI）呈高信号，灌注成像呈低灌注状态。

②急性期（6～72h）：T1WI低信号，T2WI高信号。弥散加权成像仍呈高信号。缺血性脑梗死可继发出血，MRI表现为在脑梗死异常信号基础上出现出血的异常信号。

③亚急性期（3～10天）：MRI表现同急性期，但此期弥散加权成像可呈低信号，灌注成像呈低灌注。直到亚急性期才出现强化，典型者表现为梗死区脑回样强化。

④慢性期（11天以后）：T1WI低信号，T2WI高信号，近似脑脊液信号。弥散加权成像呈低信号。

⑤两种特殊类型脑梗死：

a.腔隙性脑梗死：一般指脑深部小的穿通动脉供血区域的小的缺血性梗死灶，好发于丘脑、内囊、半卵圆中心等。症状和体征因梗死的部位、大小和多少而异。MRI一般要在血管源性水肿出现之后才有阳性发现，通常呈圆形或椭圆形长T1、长T2信号。最大径一般不超过1cm。

b.出血性脑梗死：脑梗死可继发出血，MRI表现为在脑梗死的异常信号基础上出现出血的信号。

【报告范例1】

报告书写：DWI上见右颞叶片状高信号影，常规T1WI及T2WI显示不清。诸脑室大小、形态正常，脑沟、脑裂未见异常，中线结构居中（图2-2-1）。

【报告范例2】

报告书写：左侧脑室旁可见斑片状长T1、长T2信号影，DWI上呈低信号，左侧岛叶、颞叶体积减小，左侧大脑外侧裂及邻近脑沟增宽加深。磁共振血管成像（MRA）示左侧大脑中动脉水平段以远未见显示。大脑中线结构居中（图2-2-2）。

【报告范例3】

报告书写：双侧基底节、双侧脑室旁见多发点状、斑点状长T1、长T2信号影，FLAIR上部分病灶呈高信号。诸脑室稍增大，脑沟、脑裂增宽加深，中线结构居中（图2-2-3）。

【报告范例4】

报告书写：右侧颞叶、枕叶见大片状稍长T1、稍长T2信号影，边界不清，内信号不均，可见多发条片状短T1信号影，右侧脑室略受压改变。DWI右侧颞叶、枕叶病灶呈片状高信号改变（图2-2-4）。

【报告技巧与提示】

超急性期（小于6h），常规MRI常阴性，DWI显示高信号，ADC呈暗区，基本上可确定超急性期脑梗死。另MRI灌注成像（PWI）也是超急性期脑梗死首选的影像学检查方法。CT血管成像（CTA）、MRIA均可显示颈动脉及椎基底动脉系统较大血管的异常。慢性期梗死灶信号接近于脑脊液信号，而且边界清楚时，可称之为软化灶。有时大面积梗死时脑血管反衬出现线状短T1，长T2信号影，不要误认为合并脑出血，应注意病灶形态及走行予以鉴别。

二、脑出血

【临床线索】

①脑出血系颅内血管病变、坏死、破裂引起。

②出血的原因随发病年龄而异，儿童和青壮年以脑血管畸形出血多见，中老年以动脉瘤破裂出血或高血压性脑出血最常见。其中高血压是成年人脑实质内出血最常见和最主要的原因，动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血最常见的原因。

③大多数脑出血患者有头痛、高血压病史，起病突然，发病时患者常感剧烈头痛、头昏，继之恶心、呕吐，并逐渐出现一侧肢体无力、意识障碍等。蛛网膜下腔出血发病时患者常突感剧烈头痛，继之呕吐，可出现意识障碍或抽搐，脑膜刺激征往往阳性。脑脊液血性。

【检查方法】

头颅MRI平扫。

【MRI征象】

①出血信号：超急性期（6h内）T1WI呈等或略低信号，T2WI呈高信号；急性期（6～72h）T1WI呈等信号，T2WI呈低信号；亚急性期（4天～1个月）T1WI呈高信号，T2WI呈高信号；慢性期（1个月～数年）血肿信号由中央开始向周边逐渐减低，T2WI上病灶外围可见低信号环。当血肿完全液化形成囊腔时在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号。

②脑实质及脑室内出血：出血灶周围有水肿，伴或不伴占位效应。高血压性脑内出血依次好发于壳核、外囊区、丘脑等，其中近半数可破入脑室。脑室内出血可以形成铸型。

③蛛网膜下腔出血：急性蛛网膜下腔出血MRI常无明显阳性发现，亚急性期可见沿蛛网膜下腔分布的T1WI、T2WI高信号影。

【报告范例1】

报告书写：急性期左侧基底节可见斑片状T1WI稍低信号、T2WI低信号影，周围可见长T1、长T2信号水肿带；亚急性期左侧基底节可见斑片状T1WI及T2WI高信号影，周围长T1、长T2信号水肿带较急性期吸收；慢性期左侧基底节可见斑片长T1、长T2信号影，T2WI上病灶周围可见低信号环（图2-2-5）。

【报告范例2】

报告书写：大脑纵裂后部、右侧颞部颅板下可见沿脑表面分布的条状短T1、短T2信号。脑室系统大小、信号未见异常，中线结构居中（图2-2-6）。

【报告技巧与提示】

①脑内出血根据不同时期出血的特征性MRI表现可以做出明确诊断。要进一步鉴别出血原因则需要密切结合病史、出血的部位和形态、血肿周围结构的改变等。高血压性脑内出血依次好发于壳核、外囊区、丘脑等，其中近半数可破入脑室。脑动静脉畸形破裂后形成的血肿位置一般较表浅，形态及MRI信号与其他原因所致的血肿相似，可根据在血肿内或血肿旁发现异常血管而明确诊断。

②见到沿蛛网膜下腔分布的T1WI、T2WI高信号可以作出蛛网膜下腔出血的诊断，在明确蛛网膜下腔出血的同时，MRIA还有助于动脉瘤的检出。

③对于脑内血肿的诊断及分期，MRI要优于CT。CT对急性期蛛网膜下腔出血的诊断较MRI敏感，但是MRI对诊断亚急性期蛛网膜下腔出血优于CT。

三、脑动脉瘤

【临床线索】

①脑动脉瘤可分为囊形和梭形，囊形多见。

②囊形动脉瘤好发于中年人，形成的主要原因是血流压力、冲击使颅内较大动脉管壁发生变性，形成局部囊状膨出，好发于脑底动脉环和大脑中动脉分叉处。

③梭形动脉瘤好发于老年人，系严重的动脉粥样硬化所致局部动脉血管梭形扩张，腔内常有血栓形成，好发于椎基底动脉系统。

④动脉瘤未破裂时常无症状，部分病例可有癫痫、头痛、神经压迫症状等表现，破裂出血则出现蛛网膜下腔出血、脑内血肿相应症状。

【检查方法】

头颅MRI平扫及增强、头颅MRA。

【MRI征象】

①动脉瘤信号：未破裂的囊形动脉瘤信号表现与动脉瘤内血流速度、有无血栓形成及血栓形成时间有关。无血栓的动脉瘤在T1WI、T2WI上均呈无信号流空影，边界较清楚，增强呈明显均一强化；有血栓者T1WI、T2WI上均为混杂信号，增强后瘤壁和残余瘤腔明显强化，而附壁血栓不强化，形成靶征；完全血栓化的动脉瘤平扫可呈等信号，无强化。

②直接征象：T1WI、T2WI上见圆形或椭圆形无信号或混杂信号区，同时见到载瘤动脉。

③间接征象：动脉瘤破裂时常合并蛛网膜下腔出血。

【报告范例】

报告书写：左侧大脑纵裂内可见类圆形低信号血管影，直径约为1cm，增强后可见明显强化。MRIA见左侧大脑中动脉远端平大脑纵裂水平可见球形高密度影（图2-2-7）。

【报告技巧与提示】

①书写报告时描写瘤体位置、形状、大小及有无血栓，MRA显示5mm以上的动脉瘤较好，CTA有利于小动脉瘤的发现。脑血管造影（DSA）是诊断动脉瘤的金标准，但完全血栓化的动脉瘤DSA不能显示而CT、MRI可显示。此外，DSA不能显示血管及瘤腔外的改变，应配合应用上述检查方法。

②一些较大的动脉瘤，尤其是在动脉瘤内充满血栓时，在书写结论时要与不同病变鉴别。位于颅后窝者要与脑膜瘤、听神经瘤等鉴别；位于脑内时需与胶质瘤、室管膜瘤等鉴别；在鞍旁需与垂体瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤鉴别。

四、皮质下动脉硬化性脑病

【临床线索】

多见于老年人，常有高血压病、糖尿病、冠心病等病史。患者逐渐出现记忆力减退、表情淡漠、注意力不集中、计算力下降、行走和动作迟缓，并呈进行性发展。晚期可有尿失禁、肢体瘫痪等。

【检查方法】

头颅MRI平扫。

【MRI征象】

①双侧脑室前后角旁或周围脑白质呈对称样晕样长T1、长T2信号，边界不清。

②双侧基底节、丘脑、半卵圆中心区、脑干常伴有多发腔隙性脑梗死。

③脑实质弥漫性萎缩改变。

【报告范例】

报告书写：双侧半卵圆中心、侧脑室旁、脑干、胼胝体可见大小不等的点片状长T1、长T2信号影。双侧侧脑室前后角旁见片状长T2信号。脑室增宽，脑沟、脑裂加深，中线结构居中（图2-2-8）。

【报告技巧与提示】

MRI显示脱髓鞘及小腔隙性梗死灶较CT优越，可以查出CT不能显示的微小病灶和轻微脱髓鞘改变。

五、脑血管畸形

【临床线索】

较常见的血管畸形包括动静脉畸形（AVM）、毛细血管畸形、静脉畸形和海绵状畸形。多无临床症状，部分病人可表现为头痛、抽搐或局灶性功能障碍表现，偶有以出血就诊（海绵状血管瘤多见）。

【检查方法】

头颅MRI平扫、增强及MRA。

【MRI征象】

①AVM：多发生于大脑中动脉分布区的脑皮质。在T1WI、T2WI上典型表现为具有较大供血动脉、引流静脉的一团蜂窝状无或低信号区，畸形血管可呈匍行粗细不均管形或卵圆形无信号影。

②毛细血管畸形：好发于脑干、大脑半球和脊髓。平扫大部分病灶在T1WI和T2WI上呈等信号而无异常发现。增强后部分扩张毛细血管可呈边界不清的点彩状或花边状强化。扩张的毛细血管在磁敏感成像（SWI）上呈低信号。

③静脉畸形：平扫可见“水母头”样血管流空，部分病灶可见到粗大引流静脉。SWI上扩张血管呈低信号。

④海绵状血管畸形：伴亚急性或慢性血液渗出为其重要特征，在T1WI和T2WI上病灶信号不均，常含有多少不一高铁血红蛋白造成的高信号区和含铁血黄素造成的低信号带，呈“爆米花状”。增强后病灶常呈均匀或不均匀强化。

【报告范例1】

报告书写：右额部可见团片状等T1、稍长T2混杂信号影，其内可见多发走行迂曲流空信号血管影，周围可见水肿信号。增强后右额叶病灶内可见不规则斑片状强化及走行迂曲的强化血管影（图2-2-9）。

【报告范例2】

报告书写：左侧额部侧脑室旁脑白质内可见斑片状稍短T1、稍长T2信号，其内隐约见多发条状流空血管影。增强后可见“水母头”样强化血管影，病灶旁见一粗大引流静脉（图2-2-10）。

【报告范例3】

报告书写：右侧额叶内见形状不规则的不均匀信号影，以T1WI、T2WI高信号为主，局部混杂低信号，病灶周边及内部可见多发条状低信号。增强扫描病灶及其内条状低信号未见明显强化。病灶周围见水肿信号影（图2-2-11）。

【报告技巧与提示】

MRI检查对脑血管畸形的诊断具有显著优越性，对于部分病灶平扫即可反映畸形血管内的血流情况，分辨出血、钙化及水肿。尤其是对于后颅窝的病灶，MRI不受颅骨伪影的影响。