第三章 老年循环系统疾病

第一节 老年人高血压

一、概述

高血压（hypertension）是最常见的心血管疾病，是全球范围内的重大公共卫生问题，据世界卫生组织预测，至2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管疾病将占首位，而高血压作为一个重要的危险因素参与心血管病的发生。

高血压是一个随年龄增加而升高的疾病，近年来其发病率逐年上升，在60岁以上的老年人中，高血压包括老年人单纯收缩期高血压的患者超过半数，是老年人最常见疾病和致残致死的原因之一。

根据高血压病的临床表现，属中医“眩晕”、“头痛”等病症的范畴。

【血压分类和定义】

人群中血压呈连续性正态分布，正常血压和高血压的划分未明确界线。目前，我国采用的血压分类和标准见表3-1。高血压定义为未使用降压药物的情况下诊断收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。根据血压升高水平，进一步将高血压分为1～3级。

注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。以上标准适用于任何年龄的成年男性和女性。

【病因和病机】

（一）病因

1．外周血管阻力显著升高

研究表明，20～40岁人群外周血管阻力为（132.3±6.2）kPa，而60～70岁为（207.5±12.2）kPa提示老年人外周血管阻力明显高于成年人，随年龄增长，小动脉粥样硬化的程度加重、管腔缩小甚至闭塞；以上均导致血管阻力增加。因此，在老年人高血压的发生与发展过程中，外周血管阻力的显著升高起重要作用。

2．内分泌激素的变化

（1）肾素-血管紧张索系统（RAS）是调节钠、钾平衡，血容量和血压的重要环节。随年龄老化，RAS反应减低，血浆肾素活性和血管紧张素Ⅱ水平及醛固酮水平均降低。

（2）β受体反应性随年龄增加和血压的升高而减弱。而α受体数目不变或相对增多，结果导致α受体功能亢进。

（3）老年灭活和清除去甲肾上腺素的能力减弱，血浆去甲肾上腺素浓度上升。

（4）近代还发现血脂代谢异常、肥胖与高血压并存，且血胰岛素水平增高，被称为代谢性“X综合征”，易发生动脉粥样硬化，在老年高血压发病控制中起重要作用。

3．压力感受器敏感性

在老年人中，位于颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器敏感性降低，对血压的突然升高或降低反应减弱，使人体对于血压波动的缓冲能力降力。压力感受器敏感性降低导致老年人体位性低血压。

（二）病机

本病由于年老体虚、劳欲过度、情志内伤、饮食不节等诸多因素导致脏腑阴阳失调，气血逆乱，痰瘀交阻而发生。病位主要在肝肾，又与心、脾、脑密切相关。老年高血压病有虚实之分，但多属虚中夹实，本虚标实。本虚多为肝肾阴虚，标实多为肝阳上亢，阳亢则易化火、生风、动痰、致瘀。

（1）肝阳上亢：素体肝阳偏旺之人，长期忧郁恼怒致肝阳上亢；或因年老肝肾阴精亏虚，水不涵木致阴亏于下，阳亢于上而发病。

（2）肝火上炎：情志不遂，肝郁气滞，气郁化火；或肝火化风，肝风内动则病。

（3）痰湿壅盛：因过食肥甘厚腻，嗜酒过度，损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰，痰湿壅盛而病。

（4）瘀血阻络：老年人气血渐衰，血运滞涩成瘀而病。

（5）肝肾阴虚：年老肝肾之阴渐衰，加之劳倦虚损更伤肾阴，水不涵木而发病。

（6）阴阳两虚：年迈体虚，久病不愈，阴损及阳而出现阴阳两虚。

【临床表现】

（1）单纯收缩期高血压（1SH）较多见：1SH是大动脉粥样硬化的结果。而由此导致的脉压增大，是老年单纯收缩期高血压的另一个重要特征，反映大动脉顺应性下降，是反映动脉损害程度的重要标志。它比收缩压或舒张压更能预测心血管事件的发生。

（2）老年高血压的波动性大：老年人存在不同程度的器官退行性病变，血压调节功能减退，致使老年高血压患者的血压波动范围明显大于成年人，尤其是收缩压，老年高血压患者一天内血压忽高忽低，波动可在40/20mmHg以上，且血压的昼夜节律常消失（尤其在80以上的高龄患者中），一年内收缩压可波动（61+36）mmHg，约1/3老年高血压患者表现为夏季血压低而冬季血压高。

（3）体位性低血压：体位性低血压在老年人高血压中较多见，尤其常见于降压治疗过程中。发生机制可能与压力感受器调节血压的功能减退有关，发生频率随年龄升高及神经代谢紊乱而增加。故应避免短时间内大幅度降压，对老年人测血压时必须强调测量立位血压。

（4）并发症多且多种疾病共存：老年人高血压的发病基础是动脉硬化，而收缩压的增加又会加重和加速动脉硬化。冠心病、脑卒中为常见且严重的并发症，其发生与血压密切相关。收缩压升高10～12mmHg或舒张压升高5～6mmHg，脑卒中的危险就增加35%～40%，冠心病意外增加20%～25%。同时，老年人高血压常与糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化、前列腺增生、肾功能不全等疾病共存。这些疾病相互影响，使老年高血压的治疗变得复杂。

（5）假性高血压：由于老年人动脉硬化，因此，间接法测量血压时，测量值比直接法偏高。如患者有持续性血压偏高，但无靶器官损害，且周围动脉触诊缺乏弹性，上臂X线或超声检查有血管钙化影，则应高度怀疑“假性高血压”。

【中医辨证常见证候要点】

（1）肾气亏虚证：腰脊痠痛（外伤性除外），胫痠膝软和足跟痛，耳鸣或耳聋，心悸或气短，发脱或齿摇，夜尿频、尿后有余沥或失禁。舌淡苔白、脉沉细弱。

（2）痰瘀互结证：头如裹，胸闷，呕吐痰涎，胸痛（刺痛、痛有定处或拒按），脉络瘀血，皮下瘀斑，肢体麻木或偏瘫，口淡食少。舌胖苔腻脉滑，或舌质紫暗有瘀斑瘀点，脉涩。

（3）肝火亢盛证：眩晕，头痛，急躁易怒，面红，目赤，口干，口苦，便秘，溲赤。舌红苔黄，脉弦数。

（4）阴虚阳亢证：腰酸，膝软，五心烦热，心悸，失眠，耳鸣，健忘。舌红少苔，脉弦细而数。

【诊断】

对老年人测量血压的方法与年轻人中相同。但由于血压变异随年龄的增高而增强，因此在确定老年高血压的诊断前，需多次在不同时间测量血压。诊断步骤：①确定血压水平；②识别高血压的继发病因；③寻找其他危险因素，靶器官损害情况（TOD）及并发症，或伴随临床情况来评价总心血管危险性。

【鉴别诊断】

当血压增高时应注意与以下继发性疾病相鉴别。

（1）肾实质病变：如急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病等，可根据病史、症状出现的先后、临床表现、理化检查加以鉴别。

（2）肾动脉狭窄：多表现为恶性高血压，起病急，药物治疗少效或无效。

（3）原发性醛固酮增多症：常伴乏力、顽固性低钾，通过理化检查可鉴别。

（4）皮质醇增多症：常伴有满月脸、水牛背和向心性肥胖等症状。

【常见并发症】

（1）脑血管病，包括脑出血，脑血栓形成，腔隙性脑梗死，短暂性脑缺血发作。

（2）心力衰竭和冠心病。

（3）慢性肾衰竭。

（4）主动脉夹层。

【治疗要点】

（一）西医治疗

1．治疗目标

老年高血压治疗的主要目的是将血压调整至适宜水平，最大限度地防止和降低心脑血管病的发病率，病残率和病死率，延长患者生命，提高生活质量。

目前认为老年人高血压的降压目标与年轻人相同，应降至140/90mmHg以下，如果合并心力衰竭、肾功能不全和糖尿病，应将血压降至130/85mmHg以下。对于老年单纯收缩期高血压患者，中国高血压防治指南建议老年人收缩压的目标是150mmHg。鉴于舒张压（DBP）过低有害，DBP应保持在60～65mmHg以上。对80岁以上的老年高血压的治疗策略还需经大量临床循证医学提供有力的证据。目前对＞200/110mmHg的老年病人由于发生心血管事件（CVD）的危险性很高，仍需谨慎降压是合理的。

2．治疗策略

对任何年龄的高血压患者，特别是老年高血压患者，都应在临床评价和危险性分层后，根据患者不同的危险性层次确定治疗计划。

3．非药物治疗

（二）中医治疗

老年高血压的治疗和年轻人一样，首先应从改变生活方式人手，包括减重，采用合理膳食，适当增加体力活动和运动，保持心理平衡，以及戒烟。各种非药物措施干预试验的结果提示，减轻体重和钠盐对降低血压是最有效的措施。

祖国医学认为本病应以肝肾阴虚、肝阳上亢为主，故滋养肝肾、平肝潜阳为其主要治法。

二、护理

【护理评估】

（1）血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识、脑疝的前驱症状。

（2）对疾病及治疗方法的了解，对饮食和限盐的反映。

（3）观察尿量及外周血管灌注情况，评估出入量是否平衡。

（4）用药效果及副作用。

（5）有无并发症发生，血压升高时的症状、靶器官受损情况。

（6）中医临床辩证，舌象、脉象、二便及情志状态。

【一般护理】

（1）按内科系统及本系统疾病一般护理常规执行。

（2）病室环境宜安静，避免噪音干扰，室内光线宜柔和、稍暗，温湿度适宜。

（3）保证充分休息与睡眠。重症者卧床休息，轻症者闭目养神。改变体位时动作要缓慢，切忌急、猛，一旦出现头昏等症状要迅速躺下，头部稍放低，使脑缺血状态得到改善。病人头晕严重时，应在床上排大、小便，护士给予帮助。

（4）给予低盐、低脂、低胆固醇、易消化清淡饮食。每日摄盐量＜6g。忌辛辣、肥腻、生冷之品，戒烟、限制饮酒，切勿暴饮暴食。保持大便通畅。

（5）定期监测病人血压，当血压有增高趋势时，应及时通知医生。

（6）指导病人遵医嘱服药，降压药的剂量应不可随意加减，且长期坚持服药。

（7）观察眩晕发作的时间、程度、诱发因素、伴随症状及血压、舌脉象等变化，做好记录。若出现头痛剧烈、呕吐、视物模糊、语言謇涩、肢体麻木或行动不便、血压持续上升时应立即报告医生。

（8）做好情志护理，保持心情舒畅，气血调和，避免不良刺激。

【常见症状/证候施护】（一）眩晕

（1）眩晕发作时应卧床休息，改变体位时应动作缓慢，防止跌倒，避免深低头、旋转等动作。环境宜清净，避免声光刺激。

（2）观察眩晕发作的次数、持续时间、伴随症状及血压等变化。

（3）进行血压监测并做好记录。若出现血压持续上升或伴有眩晕加重、头痛剧烈、呕吐。视物模糊、语言謇涩、肢体麻木或行动不便者，要立即报告医师，并做好抢救准备。

（4）遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），可选择神门、肝、脾、肾、降压沟、心、交感等穴位。

（5）遵医嘱穴位按摩，可选择百会、风池、上星、头维、太阳、印堂等穴位，每次20分钟，每晚睡前1次。

（6）中药泡足，根据不同证型，选用相应中药制剂，每日1次。

（7）遵医嘱穴位贴敷疗法：可选择的穴位双足涌泉穴，每日1次。

（二）头痛

（1）观察头痛的性质、持续时间、发作次数及伴随症状。

（2）进行血压监测并做好记录，血压异常及时报告医师并遵医嘱给予处理。

（3）头痛时嘱患者卧床休息，抬高床头，改变体位时如起、坐、下床动作要缓慢，必要时有人扶持。

（4）避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素。

（5）遵医嘱穴位按摩，常用穴位有太阳、印堂、风池、百会等穴。

（6）遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），可选择内分泌、神门、皮质下、交感、降压沟等穴位。隔日更换1次，双耳交替。

（7）遵医嘱穴位贴敷：贴敷两侧太阳穴。

（8）目赤心烦、头痛者，可用菊花泡水代茶饮。

（三）心悸气短

（1）观察心悸发作是否与情志、进食、体力活动等变化有关。

（2）心悸发作时卧床休息，观察患者心率、心律、血压、呼吸、神色、汗出等变化。

（3）心悸发作有恐惧感者，应有专人陪伴，并给予心理安慰。必要时遵医嘱给予镇静安神类药物。

（4）遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），可选择心、交感、神门、枕等穴位。

（5）遵医嘱穴位按摩：可选择内关、通里，配穴取大陵、心俞、膻中、劳宫、照海等穴位。

（四）呕吐痰涎

（1）急性发作呕吐剧烈者暂禁食，呕吐停止后可给予流质或半流质易消化饮食。

（2）出现恶心呕吐者及时清理呕吐物，指导患者采取正确体位，以防止发生窒息，可按揉双侧内关、合谷、足三里等穴，以降血压止吐。

（3）呕吐甚者，中药宜少量多次频服，并可在服药前口含鲜生姜片，或服少量姜汁。

（4）呕吐停止后协助患者用温开水或淡盐水漱口以保持口腔清洁。

（5）饮食宜细软温热素食，如生姜枇杷叶粥或生姜陈皮饮，忌食生冷、肥甘、甜腻生痰之品。

【健康教育】

（1）生活起居：①病室保持安静、舒适，空气新鲜，光线不宜过强。②眩晕轻者可适当休息，不宜过度疲劳。眩晕急性发作时，应卧床休息，闭目养神，减少头部晃动，切勿摇动床架，症状缓解后方可下床活动，动作宜缓慢，防止跌倒。③为避免强光刺激，外出时佩戴变色眼镜，不宜从事高空作业。④指导患者自我监测血压，并做好记录，以供临床治疗参考。⑤指导患者戒烟酒。

（2）饮食指导：①指导患者正确选择清淡、高维生素、高钙、低脂肪、低胆固醇、低盐饮食。②肾气亏虚证：饮食宜富营养，如甲鱼，淡菜，银耳等，忌食煎炸炙烤及辛辣烟酒。日常可以黑芝麻、核桃肉捣烂加适当蜂蜜调服。③痰瘀互结证：少食肥甘厚腻、生冷荤腥。素体肥胖者适当控制饮食，高血压患者饮食不宜过饱，急性发作呕吐剧烈者暂时禁食，呕吐停止后可给予半流质饮食。可配合食疗，如荷叶粥。④肝火亢盛证：饮食以清淡为主，宜食山楂、淡菜、紫菜、芹菜等，禁食辛辣、油腻及过咸之品。⑤阴虚阳亢证：饮食宜清淡和富于营养、低盐，多吃新鲜蔬菜水果，如芹菜、萝卜、海带、雪梨等，禁食辛辣烟酒、动物内脏等。可配合菊花泡茶代饮。

（3）情志调理：①多与患者沟通，了解其心理状态，进行有效针对指导。②肝火亢盛情绪易激动者，讲明情绪激动对疾病的不良影响，指导患者学会自我情绪控制。③眩晕较重，心烦焦虑者，减少探视人群，给患者提供安静的修养空间，鼓励患者听舒缓音乐，分散心烦焦虑感。④多与患者介绍有关疾病知识及治疗成功经验，增强患者信心，鼓励患者积极面对疾病。⑤功能锻炼护理：根据患者病情，在医师指导下可适当选择降压操等进行功能锻炼，在眩晕缓解期，可在医师指导下进行眩晕康复操行功能锻炼。

【药膳食疗方】

（1）甘菊粳米粥：取甘菊新鲜嫩芽或者幼苗15～30g，洗净，与粳米60g、冰糖适量煮粥，早晚餐服用，每日1次，连服7日。适用于高血压、肝火亢盛之头晕。

（2）芹菜苦瓜汤：芹菜500g、苦瓜60g，同煮汤饮用。或用芹菜250g、苦瓜30g，用沸水烫2分钟，切碎绞汁，加砂糖适量，开水冲服，每日1剂，连服数日。适用于高血压、阴虚阳亢之头晕。

（3）葛根粳米粥：鲜葛根适量洗净切片，沙参、麦冬各20g，经水磨后澄取淀粉，晒干，每次用葛根沙参麦冬粉30g与粳米60g煮粥吃，每日一剂，可以常食。适用于高血压阴阳两虚之头晕。

（4）车前粳米粥：车前子15g（布包）煎水去渣，入粳米60g煮粥，玉米粉适量用冷水溶和，调入粥内煮熟吃，每日1剂，常吃。适用高血压痰湿壅盛之头晕。

第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病

一、概述

冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。据世界卫生组织2011年资料显示，我国冠心病死亡人数已列世界第二位。

【定义】

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。

【病因和病机】

本病病因尚未完全明确，目前认为是多种因素作用于不同环节所致的冠状动脉粥样硬化，这些因素亦称为危险因素，主要有如下因素。

（1）年龄、性别：本病多见于40岁以上人群，49岁以后进展较快，男性与女性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率明显增加。近年来，发病年龄有年轻化趋势。

（2）血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）增高；高密度脂蛋白增高都被认为是危险因素。

（3）高血压：血压增高与本病密切相关。60%～70%的冠状动脉粥样硬化病人有高血压，高血压病人患本病较血压正常者高3～4倍，收缩压和舒张压增高都与本病关系密切。

（4）吸烟：吸烟可造成动脉壁氧含量不足，促进动脉粥样硬化的形成。吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高2～6倍，且与每天吸烟的支数呈正比，被动吸烟也是冠心病的危险因素。

（5）糖尿病和糖耐量异常：与无糖尿病病人比较，糖尿病病人心血管疾病风险增加2～5倍，且动脉粥样硬化进展迅速，未来10年发生心肌梗死危险高达20%。糖耐量减低也常见于本病病人。

次要的危险因素包括：①肥胖。②缺少体力活动。③进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐。④遗传因素。⑤A型性格等。

近年来发现的危险因素还有：①血中同型半胱氨酸增高。②胰岛素抵抗增强。③血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高。④病毒、衣原体感染等。

【临床分型】

根据病理解剖和病理生理变化的不同，本病有不同的临床分型。1979年世界卫生组织曾将之分为无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死五型。本节重点介绍“心绞痛”和“心肌梗死”。

二、心绞痛

【定义】

心绞痛亦称劳力性心绞痛，是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。其典型表现为发作性胸骨后压榨性疼痛，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。

综合本病的临床表现，心绞痛属中医“心痛”、“胸痹”的范畴，严重者可归为“真心痛”、“厥心痛”。

【病因和病机】

（一）病因

本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化。正常情况下，冠状循环血流量具有很大的储备力量，其血流量可随身体的生理情况有显著的变化，在剧烈体力活动、情绪激动等对氧的需求增加时，冠状动脉适当扩张，血流量增加（可增加6～7倍），达到供求平衡。当冠状动脉粥样硬化致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，当心肌的血供减少到尚能应付平时的需要，则休息时无症状。一旦心脏负荷突然增加，如劳累、激动、心力衰竭等使心脏负荷增加，心肌耗氧量增加时，对血液的需求增加，而冠脉的供血已不能相应增加，即可引起心绞痛。

（二）病机

本病主要因年老体虚，心、脾、肾亏损，阴阳失衡而引起，并与过食肥甘厚味、七情内伤、思虑劳倦、寒邪侵袭等因素密切相关。心脉痹阻不通，不通则痛为病机关键。发作时以标实表现为主，如血瘀、阴寒和痰浊；平素又以心气虚、心阳虚常见。以上病因病机可同时并存，互相影响，使病情进一步发展。

（1）心血瘀阻：年老气血阴阳渐衰，气血虚少则血运行迟缓，气损及阳则阳虚寒凝，气血运行滞涩；或情志内伤，肝气郁滞，气滞血瘀；或久病入络而成。

（2）寒凝心脉：年老阳气多有不足，常在冬春寒冷季节，因寒邪乘虚内侵，客于心脉而诱发或加重本病。

（3）痰浊内阻：平素脾虚，过食肥甘，水湿失运，痰浊内生，痹阻心脉而发心绞痛。多见于体力活动较少和形体肥胖之人。

（4）心气虚弱：年过半百，肾气渐衰，或脾失健运，化源不足，或劳心、劳力过度均可引起心气不足，血运无力，痹阻不通，而出现心绞痛。

（5）心肾阳虚：多由心气虚弱及心肾阴虚发展而来，肾阳不能鼓动五脏之阳，心阳不振，血脉失于温煦，鼓动无力，痹阻不通而发病。

【临床表现】

1．症状

以发作性胸痛为主要临床表现，典型疼痛特点如下。

（1）部位：主要在胸骨体中、上段之后，或心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂尺侧达无名指和小指；偶有或至颈、咽或下颌部。

（2）性质：胸痛常为压迫样、憋闷感或紧缩样感，也可有烧灼感，偶伴濒死感。发作时，病人往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。

（3）诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。

（4）持续时间：疼痛出现后常逐渐加重，持续3～5分钟，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解，可数天或数周发作1次，亦可l天内发作多次。

2．体征

心绞痛发作时，病人面色苍白、出冷汗、心率增快、血压升高。心尖部听诊有时出现“奔马律”，可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。

【中医辨证常见证候要点】

（1）心血瘀阻证：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则胸痛彻背，或痛引肩背，伴有胸闷，可因暴怒而加重；舌质黯红，或黯紫，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉涩或结、代、促。

（2）寒凝心脉证：卒然心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心，或感寒痛甚，心悸气短，形寒肢冷，冷出自出；汗自出；舌质淡，苔薄白，脉沉紧，均为阴寒凝滞，阳气不运之候。

（3）痰浊内阻证：胸闷重重而心痛轻，形体肥胖，痰多气短，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心；苔白腻或白滑，脉滑。

（4）气虚血瘀证：心胸刺痛、绞痛，固定不移，或心胸隐痛，时作时止，心悸气短，神疲乏力；舌质紫黯或淡紫，脉沉弦或细涩。

（5）心肾阳虚证：胸闷、心痛不著，气短，心悸怔忡，自汗，动则更甚，神倦怯寒，四肢欠温：舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟者。

【诊断】

（1）心电图：是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的检查方法。约有半数病人静息心电图为正常，可有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常。心绞痛发作时，多数病人出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低（≥0.1mV），有时出现T波倒置，在平时有T波持续倒置的病人，发作时可变为直立。运动负荷试验及24小时动态心电图可显著提高缺血性心电图的检出率。

（2）X线检查：心脏X线检查可无异常发现，若已伴发缺血性心肌病可见心影增大、肺充血等。

（3）放射性核素检查：利用放射性铊心肌显像所示灌注缺损提示心肌供血不足或血供消失，对心肌缺血诊断较有价值。

（4）冠状动脉造影：选择性冠状动脉造影可使左、右冠状动脉及主要分支得到清楚的显影，具有确诊价值。

（5）其他检查：二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常；多排螺旋CT对诊断具有重要价值。

【鉴别诊断】

（1）急性心肌梗死：见急性心肌梗死。

（2）其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿热或其他原因引起的冠状动脉炎、肥厚型心肌病等均可引起心绞痛，要根据患者的病史，临床表现及有关检查来进行鉴别。

（3）胆囊炎及胆石症：急性发作表现为右上腹疼痛或压痛，慢性胆囊炎常表现为右上腹，剑突下或右下胸部疼痛不适及胀痛，劳力活动时一般不诱发疼痛。

【常见并发症】

（1）心律失常：以急性心律失常最多见。

（2）心肌梗死：当冠状动脉管腔狭窄、痉挛持续加重，心肌供血不能恢复时相应心肌坏死，患者出现急性心肌梗死。

（3）心力衰竭：心肌收缩力减退，心排血量下降所致，主要表现为左心衰竭。

（4）猝死：心脏局部发生电生理紊乱，引起严重心律失常，出现心搏骤停。

【治疗要点】

（一）西医治疗

心绞痛治疗原则是避免诱发因素；改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧，减轻症状和缺血发作；治疗动脉粥样硬化，预防心肌梗死和猝死，改善生存，提高生活质量。

（二）中医治疗

针对本病病机为虚实夹杂，本虚标实，故治疗时发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。疼痛发作之际，采用芳香温通、活血化瘀、宣痹通阳、豁痰开窍等治法以急解其疼痛，防止发生变证。缓解期本虚宜补，但仍应重视活血通络、理气化痰。由于通则不痛，故活血通络法在不同的证型中可视病情，随证配用，但要注意活血化察药的种类、分量、用药时间等，并注意有无出血倾向或征象，一旦发现立即停用，并予相应处理。因本病多虚实夹杂，故要做到补虚勿忘泻实，驱邪勿忘补虚，权衡标本虚实之多少，审定补泻法度之适宜。

【护理评估】

（1）疼痛部位、性质、持续时间、缓解方式。

（2）血压、心率、心律的变化，注意病人的面色，有无大汗、胸闷、心悸、恶心及呕吐。

（3）定期检测心电图变化。

（4）中医临床辩证，情志及心理状态，舌脉象及二便情况。

【一般护理】

（1）按内科系统及本系统的一般护理常规执行。

（2）保持环境安静，室内空气新鲜。

（3）心绞痛发作时应立即就地休息、停止活动。

（4）饮食给予高维生素、低热量、低动物脂肪、低胆固醇、适量蛋白质、易消化的清淡饮食，少量多餐，避免过饱及刺激性食物与饮料，禁烟酒，多吃蔬菜、水果。

（5）掌握心绞痛患者典型的临床症状和体征，及时进行处理，发作时嘱患者停止活动，休息，口服硝酸甘油，监测心电图的变化。

（6）硝酸甘油是目前治疗心绞痛发作的首选药物。使用时应注意：静脉用药严格按医嘱调节滴速。心绞痛发作时立即含服，若症状缓解，应继续静坐片刻。对于心绞痛发作较频繁者，大便前可含半片硝酸甘油片。

（7）帮助患者加强个性、情感修养，学会克制。对情绪易激动，易紧张焦虑的病人，多与患者交流沟通，使患者感到被重视，被尊重，缓解紧张焦虑。

【常见症状/证候施护】

（一）胸闷、胸痛

（1）胸痹发作时可用中药宽胸气雾剂，用时将瓶倒置，喷口对准口腔部，在患者做吸气动作时喷数下，以助缓解不适之症。或予亚硝酸异戊酯0.3ml、将安瓿打碎于手帕或纱布上用鼻吸入，以缓解疼痛。

（2）运用中药离子导入法，利用透皮吸收原理，达到活血化瘀，温绛通络止痛的作用。选用当归、丹参、红花、桃仁、钩藤、络石藤、羌活组成制剂。将药物浸在酒中，30天后使用导入治疗。

（3）砭石疗法：将砭石放置中水中逐渐加热到50～60 ℃后取出，令患者仰卧位，将砭石放置在胸前顺筋络熨或推或划补法；或在背俞、巨阙、内关、通里等紧按慢提或温补法。

（4）耳穴埋籽：取耳穴的心、冠状动脉区、小肠穴、前列腺穴位，以扩冠状动脉而缓解心绞痛，改善心肌缺血。每日可自行按揉50～100次。以有痛为层；每穴留置2～3天，至下次治疗，更换穴位，更换王不留行籽，两耳交替进行。一般10次为一疗程，大部分2～3个疗程可显效。

（二）便秘

保持大便通畅。多吃新鲜蔬菜水果，可每日饮蜂蜜水1杯，养成每日定时排便的习惯。避免用力排便而诱发胸痹发生。

（三）夜寐不安

睡前用温水洗脚，嘱患者双手交替按摩涌泉穴60～100次，以助患者入睡，缓解紧张的情绪。必要时晚睡前30～60分钟内遵医嘱予患者口服促进睡眠的药物。

【健康教育】

（1）适寒温，慎起居，预防外感，特别是体虚患者。合理调整饮食，适当控制进食量，忌烟、酒、浓茶和咖啡，宜低盐、低脂、低胆固醇饮食，多食新鲜蔬菜水果。肥胖者注意控制食量，以减轻体重。保持大便通畅。避免紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等诱发因素。注意适当休息，坚持力所能及的活动，做到动中有静，保证充足的睡眠。

（2）发作期指导患者立即卧床休息，待病情缓解后再适当活动。指导患者及家属在病情突然变化时的简易应急措施。教会患者及家属在胸痹发作时的缓解方法。指导患者若胸痛剧烈，可遵医嘱迅速用药，如速效救心丸。

（3）康复期指导患者在适当进行康复锻炼，如散步、打太极拳等方法。积极防治有关疾病，如感冒、消渴、眩晕等，定期门诊复查。指导患者出院后坚持服药，自我监测药物的毒性反应。自备急救药物，易取，易用，呼叫器放在伸手可及之处。

【药膳食疗方】

（1）山楂饮：山楂片15～30g，水煎去渣，亦可与荷叶同煎水，加糖适量，代茶饮。

（2）干姜粥：干姜、高良姜各3g、粳米250g，浸泡，每次饭前饮服10ml，每日2～3次。

三、心肌梗死

【定义】

心肌梗死（myocardial infarction, Ml）是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。

心肌梗死属中医的“真心痛”、“厥心痛”、“厥脱”等病证范畴。

【病因和病机】

（一）病因

本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20～30分钟以上，即可发生AMI。Ml的原因多数是不稳定冠脉粥样硬化斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。

促使粥样斑块破溃出血及血栓形成的诱因有：①晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。②饱餐特别是进食多量高脂饮食后，血脂增高，血黏度增高。③重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力排便时，左心室负荷明显加重，心肌需氧量猛增。④休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，使心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。

（二）病机

外感六淫、内伤七情、饮食失调、肾元渐衰等因素，导致血行不畅，心阳痹阻，胸阳不展而发病。其病变以心为主，涉及肝、肾、脾、肺等脏，病理性质多为本虚标实。本病常并发其他变证：如心之气血不能接续则出现脉结代；阳气匮乏，水气凌心射肺则出现喘息不得卧；严重者出现心阳暴脱之危重症；或因气血阴阳不得顺接而出现厥证。

（1）气虚血瘀：年老正衰，久病劳倦，心气不足，无力推动，气血运行滞涩，痹阻心脉，不通则痛。

（2）痰瘀交阻：素体肥胖，或过食肥甘，痰浊内生，痹阻心脉，心脉不通，可见突发心肌

梗死。

（3）气阴两虚：老年气阴两虚，气虚无以行血，阴虚则脉络不利，致血脉运行不畅，心失所养而病。

（4）心肾阳虚：年老心肾阳虚，阳虚内寒，寒主收而引病；或阳虚不能化气行水，水饮凌心犯肺。

【临床表现】

与梗死的部位、大小、侧支循环情况密切相关。

（1）先兆：50%～81.2%的病人在发病前数天有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高，即不稳定型心绞痛情况。及时发现、处理Ml先兆，可使部分病人避免发生Ml。

（2）症状

1）疼痛：为最早出现的最突出的症状，多发生于清晨，尤其是晨运和排便时。疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部放射而被误诊为急腹症或因疼痛向下颌、颈部、背部放射而误诊为其他疾病。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。

（2）全身症状：一般在疼痛发生后24～48小时出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。体温可升高至38 ℃左右，很少超过39 ℃，持续约1周。

3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。

4）心律失常：见于75%～95%的病人，多发生在起病1～2天，24小时内最多见。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈非持续性室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时（R on T），常为心室颤动的先兆。室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因。下壁Ml易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓；前壁Ml易发生室性心律失常，如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。

5）低血压和休克：疼痛发作期间血压下降常见，但未必是休克，如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、少尿、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。一般多发生在起病后数小时至1周内，约20%的病人会出现，主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。

6）心力衰竭：发生率为32%～48%，主要为急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为Ml后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室Ml者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。

（3）体征心率多增快，也可减慢，心律不齐；心尖部第一心音减弱，可闻及“奔马律”；除AMl早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压下降。

【中医辨证常见证候要点】

（1）气虚血疼证：胸闷胸痛，动则加重，伴短气，乏力，汗出，心悸；舌体胖大，有齿痕、瘀斑或瘀点，或舌黯淡，苔薄白，脉细无力或结代。

（2）痰瘀交阻证：突发胸痛，胸闷如窒，肢冷，甚则晕厥，恶心呕吐、或形体肥胖，喜食肥甘厚味；舌质黯，边有瘀点，苔厚腻，脉滑或涩。

（3）气阴两虚证：胸闷胸痛，气短乏力，口咽干燥，大便干，或有低热；舌黯红，苔薄少，脉细数无力或结代。

（4）心肾阳虚证：卒然心痛，胸闷气短，四肢不温，平素畏寒肢冷，腰酸耳鸣，夜尿清长，唇甲淡白；舌紫黯，或舌淡苔白，脉沉细或结代。

【诊断】

（1）典型的临床表现：疼痛剧烈，持续时间长，无诱因，服用硝酸甘油不能缓解，病人常伴有烦躁不安，出汗，恐惧，有濒死感；或伴随发热，体温在38 ℃以下；或发病早期伴恶心，呕吐，上腹部胀痛。若老年人突发原因不明的休克、心力衰竭、严重的心律失常应考虑本病。

（2）实验室检查

1）血清心肌酶谱：天冬氨酸转氮酶（AST）、肌酸磷酸激酶（CPK）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌钙蛋白（CTN）升高并有动态的变化。

2）白细胞升高，C反应蛋白（CRP）增高，血沉加快。

3）心电图：病理性Q波或QS波，ST段抬高，T波倒置。

4）放射性核素：能较好显示心缺血区域及严重程度。

5）冠状动脉造影：可见狭窄，阻塞的冠状动脉血管。

有典型的临床表现、特征性的心电图和心肌酶谱的动态变化基本可诊断，有条件的应做冠状动脉造影以确诊。老年人的临床及心电图的表现常不典型，如只有一项指标明显异常，也应考虑本病，按急性心肌梗死处理，密切观察其病情变化，反复做心电图、心肌酶谱检查以明确诊断，

【鉴别诊断】

（1）心绞痛：发作时间一般持续在15分钟以内，不伴恶心呕吐、休克、心力衰竭和严重的心律失常，也不伴心肌酶谱的异常，心电图无改变或ST段暂时抬高或压低。

（2）急性心包炎：可伴有剧烈的疼痛和心电图异常。但发病的同时已有发热和白细胞升高，深呼吸或咳嗽时疼痛加剧，有心包摩擦音，

（3）急性肺动脉栓塞：可引起胸闷、气急、休克，发热和白细胞升高在发病24小时内发生，有右心负荷急剧增加的表现。

（4）急腹症：可有上腹部的疼痛，伴恶心呕吐、休克。可据病史、体格检查、心电图、血清酶检查，明确诊断。

【常见并发症】

最常见的有心律失常、心力衰竭和休克。其他并发症主要有乳头肌功能失调和断裂、心脏破裂、心室壁瘤、栓塞、心肌梗死综合征。

【治疗要点】

（一）西医治疗

对ST段抬高的AMI，强调早发现、早入院治疗，加强入院前的就地处理，并尽量缩短病人就诊、检查、处置、转运等时间。治疗原则是尽早使心肌血液再灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内行经皮冠状动脉介入治疗），以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大和缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，注重二级预防。

（二）中医治疗

虚证治宜温阳、益气、养阴，重者阳脱阴竭，治宜益气回阳、敛明固脱为法；实证治宜化瘀、豁痰、行气法；临床常见虚实相兼，多通补同用，但应分清主次而施治。

【护理评估】

（1）对疾病有关知识的了解程度。

（2）自理程度。

（3）心理状态。

（4）有无潜在并发症的发生。

（5）情志、舌脉象及二便以及有无形寒肢冷、体倦乏力，神疲自汗、惊惕不安、面色无华等阳虚弱之象。

【一般护理】

（1）按内科系统及本系统的一般护理常规执行。

（2）将患者置于单人抢救室或心血管监护室，保持病室安静，限制探视。

（3）绝对卧床休息3～7天，避免不必要的翻动，减少交谈，防止情绪波动。取半卧位，24小时连续监测心电、呼吸、血压的情况。

（4）第1周应给予清淡流质或半流质饮食，少食多餐，伴心功能不全者应适当限制钠盐。

（5）当病人突然疼痛发作，原有心绞痛程度加重，心电监护有心肌缺血表现时应立即通知医师，嘱患者绝对卧床休息，注意保暖，并遵医嘱给予硝酸异山梨酯、严重者可选用吗啡等。

（6）三大并发症观察

1）心律失常：发生室性早搏，频发室性早搏，每分钟超过5次，多源性室性早搏或室性早搏呈二联律，室性心动过速或心室颤动时必须及时给予处理。

2）心源性休克：患者出现休克征象时，应立即将患者头部及下肢分别抬高30°～40°，高流量吸氧，密切观察生命体征。

3）心力衰竭：突然出现呼吸困难、咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，心率加快，提示急性肺水肿，立即让病人取端坐位，给氧，遵医嘱对症处理。

（7）密切观察生命体征的变化，预防并发症，如乳头肌功能失调或断裂，心脏破裂、室壁瘤、栓塞等。

（8）尿激酶加入液体中应以输液泵匀速滴入，30分钟滴完。溶栓开始后密切观察患者胸痛缓解情况，监护仪上心律及心率的变化及有无出血倾向。

（9）静脉给予硝酸甘油，询问有无青光眼病史。在用药的最初数分钟内，应密切观察血压及病人生命体征；含服硝酸甘油时，宜取坐位。

（10）与患者建立良好的人际关系，使患者保持情绪稳定，积极配合治疗，同时提高自我护理能力，增强战胜疾病的信心。

【常见症状/证候施护】

胸痛

（1）病室内空气新鲜，阳光充足，温湿度适宜，避免冷风的刺激，保持病室安静，注意休息。

（2）饮食忌寒凉及油腻，心脉瘀阻者多食桃仁粥、木耳粥等行气活血之品；心肾阳虚者宜进清淡而富于营养温补之品，限制动物脂肪及高胆固醇食物的摄入。忌浓茶、咖啡、生冷食品，以免伤肾阳。

（3）保持大便通畅，每日适量服用石蜡油，麻仁丸等润肠通便剂。避免腹内压升高而加重心脏负担；忌排便用力，还可饮蜂蜜茶以润肠通便。

（4）心脉瘀阻者常用汤剂为血府逐瘀汤，宜温服；必要时度冷丁50mg加注射用水稀释到5ml双侧内关穴注射2.5ml，可迅速缓解疼痛；气阴两虚者汤药常用参脉散合人参养荣汤，宜温服；失眠多梦者可于睡前使用琥珀粉或朱砂粉吞服以镇静安神，必要时肌注安定；心肾阳虚者桂枝甘草龙骨牡蛎汤中使用附片，干姜，甘草应注意其毒性反应。

（5）心脉瘀阻者可选心俞，厥阴俞，内关，膻中，通用，足三里等穴位针刺，手法以泻法为主；胸阳痹阻者针刺可选内关穴等，行持续捻针，用泻法。

（6）消除紧张，恐惧心理，减轻心理负担。多关心体贴病人，使其精神宁静，乐观宁静，忌过分惊喜，以免诱发心绞痛。

【健康教育】

除参见心绞痛病人的健康指导外，还应注意如下几点。

（1）疾病知识指导：指导病人积极做到全面综合的二级预防，预防再次梗死和其他心血管事件。AMI恢复后的所有病人均应调节饮食，可减少再发，即低饱和脂肪和低胆固醇饮食，要求饱和脂肪占总热量的7%以下，胆固醇小于200mg/d。戒烟是MI后的二级预防的重要措施。

（2）心理指导：Ml后病人焦虑情绪多来自对今后工作能力和生活质量的担心，应予以充分理解并指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。告诉家属对病人要积极配合和支持，并创造一个良好的身心休养环境，生活中避免对其施加压力，当病人出现紧张、焦虑或烦躁等不良情绪时，应予以理解并设法进行疏导，必要时争取病人工作单位领导和同事的支持。

（3）康复指导：加强运动康复教育，与病人一起制定个体化运动处方，指导病人出院后的运动康复训练。个人卫生活动、家务劳动、娱乐活动等也对病人有益。经2～4个月的体力活动锻炼后，酌情恢复部分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作，但对重体力劳动、驾驶员、高空作业及其他精神紧张或工作量过大的工种应予以更换。

（4）用药指导与病情监测：Ml后病人因用药多、用药久、药品贵等，往往用药依从性低。需要采取形式多样的健康教育途径，健康教育时应强调药物治疗的必要牲，指导病人按医嘱服药，列举不遵医行为导致严重后果的病例，让病人认识到遵医嘱用药的重要性，告知药物的用法、作用和不良反应，并教会病人定时测脉搏、血压，发护嘱卡或个人用药手册，定期电话随访，使病人“知、信、行”统一，做到不断自我校正，提高用药依从性，若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，提示急性心血管事件，应及时就医。

（5）照顾者指导：Ml是心脏性猝死的高危因素，应教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。

【药膳食疗方】

（1）丹参膏：太子参150g，丹参300g，红花150g，川芎150g，冰片150g。

制法：将上4味水煎3次，去渣存汁，熬浓缩至2000ml加蜂蜜500ml，再熬10沸加冰片500g，共调和压成饼干，每次服10g,1天3次，6天为1个疗程。主治：心肌梗死恢复期。

（2）参丹膏：太子参20g，茯苓20g，三七20g，红花20g。

制法：10剂。共煎3次，去渣存汁3000ml浓缩成2000ml加500g蜂蜜，再熬成200ml，瓶装备用，每次服30ml，每日2次。主治：心肌梗死缓解期。

（3）豆腐浆粥：豆浆汁500ml，粳米50g，砂糖或细盐适量。

制法：将豆浆汁、粳米同八沙锅内煮至粥稠，以表面有粥油为度，加入砂糖或细盐即可食用。每日早晚餐温热食之。

主治：冠心病动脉硬化、血脂稍高者。

第三节 老年人心律失常

一、概述

心律失常（cardiac arrhythmias）的发生率随增龄而增高，这不仅是因为老年人较多的患有器质性心脏病，也因为年龄本身影响了神经系统和心脏传导系统。外表健康的老年人，心律失常的检出率非常高。由于老年人常有不同程度的重要脏器功能的减退或供血不足，某些不太严重的心律失常却可导致严重的血流动力学紊乱，此外，老年人因活动少或感觉不敏感，虽有心律失常但临床并无症状。因此，对老年人的心律失常必须给予足够的重视。

中医学中关于本病的论述见于“脉律失常”、“心悸”、“惊悸”、“怔忡”等病症中，亦与“眩晕”、“厥证”等有一定联系。

【定义】

心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度和激动秩序的异常。根据心律失常发病时心率的快慢常分为缓慢性心律失常和快速性心律失常两大类。缓慢性心律失常包括窦性心动过缓、病态窦房结综合征、窦房阻滞、房室传导阻滞等，常见快速性心律失常包括过早搏动、房扑、房颤、心动过速和预激综合征等。本章节主要介绍心房颤动。

【病因和病机】

（一）病因

房颤的发作可呈阵发性或持续性。

（1）阵发性房颤：可见于正常人，可在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。

（2）持续性房颤：常发生于原有心血管疾病者，常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病。

（二）病机

本病主要病位在心，但与肝、胆、脾、肾等脏腑功能失调密切相关。心之气血不足，阴阳受损，心神失养，或痰、瘀、火等病理产物侵扰，致心神不宁、悸动不安；或肝胆、脾肾脏器损伤不能辅心行令，心神动摇，动悸不安为基本病机；若反复发作心气紊乱，心不运血，神明失主，而致厥脱。分证病机如下。

（1）心虚胆怯：老年人正气虚于内，心气不敛，胆气怯弱，一旦受惊，甚或外无所惊，可导致心悸。

（2）心脾两虚：老年人多思善虑，劳伤心脾，或长期饮食不当，劳倦过度，或久病体弱，或失血过多，皆可致心脾受损，气血不足，心失所养，不能藏神，从而导致惊悸怔忡。

（3）肝肾阴虚：老年人肝肾本以不足、若调摄失节或病久损伤，则肝肾阴血亏损益甚，不能上奉于心，心之阴血亦虚，心神失养而致心悸。

（4）阳气虚衰：人至老年，阴阳皆虚，而阳气虚衰尤为明显，阳虚则不能温养心脉而致心悸。

（5）痰浊阻滞：年老脾虚，脾运失司，水湿停聚为痰；或素嗜肥甘酒酪之品，体胖多湿多痰，而致痰浊阻滞，内扰心神，发为心悸。

（6）血脉瘀阻：心主血脉，血脉运行正常，则心静脉安，凡寒热虚实均可使血脉瘀阻，而致心悸发生。

【临床表现】

（1）症状：房颤的临床表现轻重不一，老年房颤的临床表现主要取决于心室率的快慢、原发疾病的轻重以及并发症的有无。

老年人因心脏储备功能差或多同时伴器质性心脏病，对快速房颤的耐受性更差。轻者出现头晕、乏力、心悸、气促以及胸闷，重者诱发或加重心功能不全或心绞痛，甚至急性肺水肿。

（2）体征

1）原有心脏病的体征：如心脏增大，心脏杂音等。

2）房颤的体征：第一心音强弱不等，心律极不规则，脉搏短绌等。

3）栓塞征。

【中医辨证常见证候要点】

（1）心虚胆怯：心悸不宁，不寐多梦易惊醒，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。

（2）气血不足：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。

（3）阴虚火旺：心悸易惊，心烦失眠，口干盗汗，伴耳鸣腰酸，舌红少津，苔少或无，脉象细数。

（4）心阳不振：心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。

（5）水饮凌心：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便少下肢浮肿，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。

（6）瘀阻心脉：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，舌质暗紫或有瘀斑，脉涩或结或代。

（7）痰火扰心：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑。

【诊断】

（1）患者通常可有心悸、头晕、胸闷等，心室率超过150次/分。

（2）心电图表现为：①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波，频率为350～600次/分；②心室率（RR间距）绝对不规则，心室率通常在100～160次/分之间，＞100次/分称为快室律房颤，＜60次/分称慢室律房颤；③QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。

【鉴别诊断】

1．各种期前收缩的鉴别

（1）房性期前收缩：①有提前出现的P渡（异于窦性P渡）。②P-R间期≥0.12秒。③QRS波形态正常，有时稍宽或畸形，伴有ST或T波相应改变。④代偿间期多不完全。

（2）房室交界性期前收缩：①提前出现的QRS波群，形态呈室上性；②QRS波群前后可无P波，或可有逆行P波P', P'-R间期无或＜0.12秒，R-P间期＜0.20秒；③代偿期多不完全。

（3）室行期前收缩：①提前出现宽大畸形的QRS波群，时限＞0.12秒，T波一般与主波方向相反。②其前无P波。③代偿间期完全。

2.Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞的鉴别

（1）临床表现：Ⅰ度房室传导阻滞一般不出现症状；听诊可有第一心音减弱。Ⅱ度房室传导阻滞由于心室脱漏可有心悸、胸闷、头晕、乏力、活动后气促甚至晕厥；听诊可以发现心音脱漏。Ⅲ度房室传导阻滞因心动过缓而出现头晕、乏力、胸闷、气促、心悸，甚至晕厥，发生阿一斯综合征、心力衰竭；听诊心率慢而规则，40次/分钟左右；脉压增大。

（2）心电图特征：Ⅰ度房室传导阻滞心电图特征：①P-R间期≥0.22秒，或P-R间期超过相应心率的最长值。②窦性P波后均伴有QRS波群。③P-R间期较原来或在心律不变的情况下延长＞0.04秒。

Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞的心电图特征：①P-R同期逐渐延长，直至P波后脱漏一个QRS波，此后P-R又从短逐渐延长，以致脱漏，周而复始。②P-R间期逐渐缩短，最后突然延长，最长R-R间隔小于2倍最短的R-R间隔。

Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞心电图特征：①下传心搏P-R间期固定，可正常或延长。②QRS波群呈周期性脱漏，表现为2∶1、3∶1、4∶3等不同房室传导比例的阻滞；室率低于房率、R-R间期大于P-P间期。

Ⅲ度房室传导阻滞的心电图特征：①房波一般是窦性P波，P-P间期匀齐；也可以是f波，R-R间期匀齐；房室各按各自的规律出现，彼此无关；房率＞室率。②心室率缓慢规则，多在40次/分左右。

【常见并发症】

（1）循环栓塞：房颤并发体循环栓塞的危险性甚大。栓子来自左心房，多在左心耳部，因血流淤滞、心房失去收缩力所致。

（2）脑卒中：非瓣膜性心脏病者合并房颤，发生脑卒中的机会较无房颤者高于5～7倍。

（3）脑栓塞：二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤时，脑栓塞的发生率更高。

【治疗要点】

（一）西医治疗

老年房颤发病率高，危害大，治疗应从老年人自身病理生理特点，基础疾病等综合考虑。房颤的治疗目的：①包括复律及维持窦性心律，防止复发。②控制心室率，缓解病人症状。③抗凝治疗，减少和预防并发症。

1．复律及窦性心律维持

（1）电复律：直流电复律，可使90%慢性房颤转为窦性心律。

（2）药物复律：常有药物有胺碘酮、奎尼丁、普鲁卡因胺等。目前认为胺碘酮对房颤的转复及维持窦性心律疗效佳，副作用小，促心律失常作用较其他抗心律失常药物少见。

2．控制心室率

无论是急性发作的房颤还是慢性房颤，心室率快者多伴有临床症状，尤其是老年房颤可使原有心功能不全或心绞痛加剧，出现低血压等，控制心室率是最为重要的治疗措施。通常应将心室率控制在安静状态下60～80次/分钟，轻微活动后不超过100次/分钟。常用药物有洋地黄，β受体阻滞剂，钙拮抗剂等。

（1）洋地黄：①毛花苷，用于急性房颤。②地高辛适用于慢性房颤心室率的控制。

（2）β受体阻滞剂：能有效地控制运动时房颤心室率的增加，常有的β受体阻滞剂有美托洛尔，比索洛尔等。

（3）钙拮抗剂：地尔硫卓或维拉帕米。

（4）胺碘酮：个别难治性患者可考虑胺碘酮。

3．抗凝治疗

房颤的抗凝治疗包括两个方面：复律前后的抗凝治疗以及高危人群的预防性治疗。常用药物有华法林、阿司匹林。

4．房颤的其他治疗

包括起搏治疗、埋藏式房颤除颤复律器等。

（二）中医治疗

心悸的治疗应分虚实。虚证以补益气血，调理阴阳为原则，配合应用养心安神之品，促进脏腑功能的恢复。实证以化痰、涤饮、活血化瘀之法，并配合应用重镇安神之品。

二、护理

【护理评估】

（1）有无心排出量减少的症状，如心悸气短。有无出现脉结代、心慌、胸闷等症。

（2）脉搏的频率和节律的变化。

（3）各种诱发及缓解因素。

（4）心慌、胸闷程度以及血压、面色、汗出情况等

（5）中医临床辨证、舌象、脉象及情志状态。

【一般护理】

（1）按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。

（2）室内应保持空气清新，定时开窗通风，注意保暖；保持病房环境安静，限制探视，保证病人充分的休息睡眠。

（3）当病人出现胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适卧位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感觉到心脏的搏动使不适感加重。

（4）可根据原发病选择低钠、高蛋白、高维生素饮食，多食新鲜蔬菜和水果，少量多餐，避免刺激性食物，戒烟、酒、浓茶和咖啡。

（5）监测生命体征，监测心律、心率及心电图的变化，当发现心音、脉搏消失，心率每分钟低于40次/分或每分钟高于160次/分，或心电图出现恶性心律失常时及时通知医生，并准备急救处理。

（6）如病人血压低于90/60mmHg，脉压差小于30mmHg，面色苍白，脉搏细速，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量减少，应立即抗休克处理。

（7）如病人出现意识丧失，昏迷或抽搐，大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，呼吸停止，发绀，应立即行人工胸外心脏按压。

（8）注意药物的副作用，使用奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮等应观察心电图、血压、心率、呼吸、神经系统等方面改变，立即报告医师，及时处理。

（9）做好充分的解释、安慰工作，使病人维持良好的情绪，积极配合治疗。

【常见症状/证候施护】

（一）心悸

（1）生活规律：注意寒暑变化，避免外邪侵袭而诱发或加重心悸。注意劳逸结合。

（2）饮食有节：进食低盐低脂、清淡易消化的营养饮食，忌过饱、过饥、戒烟酒、浓茶、咖啡等刺激性饮食；心气阳虚者忌生冷，心气阴虚者忌辛辣，痰浊、淤血者忌肥甘，水饮凌心者宜少盐。

（3）观察脉象：出现乍疏乍数、结脉、代脉、促脉、涩脉，伴头晕喘促、胸闷气短，立即报告医生；咯粉红色痰涎、喘促、神志淡漠，为心阳欲脱之征，立即准备急救。

（4）遵医嘱按摩内关、郄门、神门、心俞、巨阙、肝俞、胆俞等穴位，每于睡前按；揉3～5分钟，以增强宁心安神、定惊止悸作用。若心悸甚者，可同取双内关穴按压1分钟。

（5）心悸发作时采用压迫眼球法、压迫一侧颈动脉窦法等，以利于缓解心悸，心悸发作时，脉搏加快而无结代，无器质性病变可做压迫颈动脉窦法。①压迫颈动脉窦法：事先需准备好阿托品、肾上腺素等急救药品，操作时，患者取卧位，头偏向一侧，于相当甲状软骨上缘水平，颈动脉搏动最明显处旅行该法。以拇指轻压一侧颈动脉窦10～20秒钟，两侧可交换进行，但不可两侧同时压迫，且时间要短。②压迫眼球法：嘱患者轻闭双眼下视，用拇指压迫一侧眼球上部，逐渐增加压力，至患者感到轻微疼痛，心悸减轻为止，压迫一侧无效时可改换另一侧，每次时间不超过30秒。注意不可同时压迫双眼，不能用力太猛，以免发生意外或损伤眼球。患者感心悸减轻立即停止。

（6）益气生血，养心安神：以炙甘草汤甘温益气，治心悸，脉结代；黄连阿胶汤滋阴降火，交通心肾，清心定悸。

（7）指导患者保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，尤心虚胆怯、心火内动及痰火扰心等引起的心悸，应避免惊恐及忧思等不良刺激。

（二）夜寐不安

（1）睡前用温水洗脚，予双手交替按摩涌泉穴（足心）60～100次。或采用吴茱萸膏敷贴涌泉穴。

（2）耳穴埋籽取神门、交感、心，每天睡前按揉3～5分钟，以宁心安神，促；进睡眠。

（3）晚餐不宜过饱，睡前1小时可吃莲子百合红枣羹一小碗或热饮牛奶1杯，不饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料。

【健康教育】

（1）生活起居：①保持病室安静，空气新鲜，避免一切噪音，工作人员做到说话轻、走路轻、操作轻，减少对患者的不良刺激。②注意季节气候变化，室内空气流通，保持适当的温度与湿度，避免外邪侵袭。③作息有序，合理安排劳作、休息、饮食、睡眠等，注意劳逸结合，病轻者，适当锻炼，重症患者应绝对卧床休息，待病情缓解后再适当活动。睡前不看刺激性书刊及影视，每晚睡前用温水洗脚，按摩足心（涌泉穴）5～10分钟，以宁心安神。

1）心脾两虚者，病室宜阳光充足，空气新鲜，环境安静，温度适宜，注意随气候变化增减衣服，以防伤及心气。

2）阴虚火旺者，室温宜偏低，通风，凉爽，睡眠时光线宜暗，薄衣薄被。心悸发作时宜卧床休息，生活有节，慎房事，以防肾水亏耗，水不济火，加重心悸。

3）心阳不振者，病室宜阳光充足，空气新鲜。若患者畏寒明显，应注意防寒保暖，预防感冒，但不宜加盖太厚、太重的被子，以免压迫心肺，影响心肺功能的发挥。

4）水饮凌心者，病室宜温暖，空气新鲜，严防受凉，保持绝对卧床休息，若患者心悸喘咳，胸闷，不得平卧，应采取半卧位。

（2）以清淡、营养易消化为原则，宜低盐低脂饮食。忌过饥过饱和偏食，忌辛辣、醇酒、咖啡之品。注意营养、水分和钠盐的摄入，尤其伴水肿的患者，应限制水和钠盐的摄入。①心脾两虚者，饮食宜营养丰富，多食补益心脾、益气生血的食物，如红枣、牛奶、猪肝、龙眼肉、鸡、鸭、山药等，忌烟酒、咖啡、浓茶等辛辣刺激之品。②阴虚火旺者，饮食以清淡养阴而富于营养为原则，以水果、蔬菜、豆类为宜，忌食辛辣刺激之品，以防耗阴助热。适当增加高蛋白食物如龟、鳖，炖食；以滋阴潜阳：可服银耳羹、莲子羹、西洋参以滋阴养心。

（3）心阳不振者，饮食宜清淡细软，低盐，多食益气温阳的食物，如羊肉、牛肉、海参、鹿角胶烊化内服，紫河车粉装胶囊吞服。酌情加食温热利水消肿之品，如赤小豆汤、韭菜、生姜、葱、辣椒等。

（3）用药护理：①用药剂量准确、及时，注意用药剂量、次数，用药的不良反应。配合医生合理使用各种药物，注意用药途径，注意观察并记录服药后的效果及反应，如使用洋地黄类药物，要密切观察心率变化，服药前测量心率，并注意有无洋地黄中毒反应并及时报告医生处理。②严格控制输液滴速。③随身携带急救药物，以备急用。

（4）情志护理应重视情志护理，避免情志刺激而诱发心悸，避免思虑过度耗伤心脾。指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如转移法、音乐疗法、谈心；释放法等。当心悸发作时，患者常自觉六神无主，心慌不宁，有恐惧感，此时应有家属或护理人员在旁陪伴，使其感到放心，稳定情绪。

【药膳食疗方】

当归生姜羊肉汤：当归30g，生姜75g，羊瘦肉200g，加大料，桂皮少许，文火焖至羊肉熟烂，去药渣食用。用于心动过缓、病窦、传导阻滞。

第四节 充血性心力衰竭

一、概述

充血性心力衰竭（congestive heart failure，简称“心衰”）是一种心脏疾病导致心功能不全的复杂的临床综合征，是各种心血管疾病终末阶段的临床表现，其发生与发展是一个进行性的过程。随人口老龄化进程的加快和高血压，冠心病等常见心血管病发病率的上升，心衰的发病率正逐渐升高。我国心力衰竭流行病调查结果发现，心衰患者中60岁以上的患者占50%以上，同样属于中老年疾病，死亡年龄更为偏高。因此心衰是一种严重危害人类健康的疾病，是老年人死亡的主要原因之一。

中医学中有关心衰的论述，分别见于“心悸”、“喘证”、“水肿”，以及“虚劳”等病症之中。

【定义和分类】

充血性心力衰竭是各种心脏器质性疾病导致心功能不全的一种综合征。由于心功能异常，以致在适量静脉回流情况下出现异常水、钠潴留和周围组织灌注不足的临床综合征。临床表现为心排血量减少和体、肺循环淤血。

老年人心衰的常见类型：

（1）根据时间分为急性和慢性心力衰竭。

（2）根据部位分为左心衰（肺循环淤血），右心衰竭（体循环淤血）和全心衰竭。

（3）根据功能障碍分为收缩功能障碍与舒张障碍性心衰。

【病因和病机】

（一）病因1．病因构成

老年人心衰的病因常常为高血压、缺血性心脏病、瓣膜性心脏病、糖尿性心肌病以及贫血造成的心脏病（表3-2）。

2．多病因性

临床上的老年人往往多病因共存，这些因素的整合对心脏的影响更大，使老年人心衰发展更迅速，症状不明显，病程更短，更复杂。

3．诱因

（1）感染：尤其是呼吸道感染。

（2）心肌缺血：心绞痛或无痛性心肌缺血可触发心衰，尤其老年人由于冠状动脉储备功能下降，心肌缺血时极易发生心脏收缩力下降。

（3）心律失常：老年人心律失常诱发心衰占6.7%～8.8%，尤其是快速心律失常，可使心肌耗氧量增加，心排量减少，心脏功能受损。

（4）药物影响：很多药物影响心脏功能，尤其对于老年人耐受力差。

（二）病机

心衰的病位在心，与肺、脾、肾三脏功能失调相关，其基本病机以心之气、血、阴、阳亏损为本，虚则心脉鼓动无力，肺、脾、肾三脏功能失调而致血瘀、水饮为患，或夹寒、热、痰浊诸邪，此乃虚中夹实、本虚标实之证。

【临床表现】

老年人心衰的临床表现，许多方面与一般人相似，但由于老年人解剖与生理功能的改变，以及某些特殊的病因，故有自己的特点。

（一）症状不典型

（1）无症状：成年人心衰多有活动后气促，夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等典型表现，而在老年人心衰中，即使已处于中度心衰可完全无症状，一旦存在某种诱因，则可发生重度心衰，危及生命。

（2）老年人心衰所常有的非特异性症状：①疲乏无力。不少老年人即使有心衰存在，但活动时并不感到明显气短，而是表现为极度疲倦、虚弱、不能行走。②大汗淋漓。尤其是不寻常的面颈部大汗淋漓，往往是心衰的表现。③慢性咳嗽。单纯左心衰，主要症状可为干咳，且白天站立或坐位时较轻，平卧或夜间卧床后加重。④胃肠道症状明显。老年人心衰时以恶心、呕吐、腹痛、腹胀等胃肠道症状表现较成年人多见。⑤味觉异常。⑥白天尿量减少而夜尿增多是部分患者的首发症状。⑦精神神经症状突出。老年心衰病人，往往已有不同程度的脑动脉硬化，脑供血减少，从而导致病史叙述不清，意识障碍和失眠比年轻人更为常见。

（二）体征

老年人心衰体征基本同成年人，但其特征常因并存疾病所掩盖，故尤其特点：①心浊音界缩小。②心尖搏动移位。③心率不快或心动过缓。④老年人肺部啰音不一定是代表心衰的表现，若伴有心动过速或奔马律，则视为心衰的表现。⑤骶部水肿。

【中医辨证常见证候要点】

（1）气阴两虚证：心悸、气短，活动则加重，神疲乏力，头晕，少寐，自汗盗汗；舌红或淡红，脉细数无力或结代。

（2）气虚血瘀证：心悸气短，面色晦暗，口唇青紫，胸胁满闷，胁下痞块或有水肿，咳喘，食欲缺乏，腹胀；舌黯有紫斑，脉细涩或结代。

（3）痰饮阻肺证：心悸气短，痰涎上涌，喘促不得卧，咯吐粉红色泡沫样痰，胁胀，脘腹痞满，肢体水肿；舌淡，苔白，脉细数。

（4）阳虚水肿证：心悸，畏寒肢冷，腰酸尿少，大便溏泄，面色苍白或见青紫，全身水肿；舌胖大，舌质淡，苔薄白，脉沉细或结代。

【诊断】

有明确器质性心脏病，结合症状、体征、实验室及其他检查可做出诊断，一般将左心衰的呼吸困难，右心衰的颈静脉怒张、肝大、下垂性水肿作为诊断的重要依据。

【鉴别诊断】

（1）支气管哮喘：多见于青少年，有过敏史；发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。应注意与左心衰夜间阵发性呼吸困难的“心源性哮喘”相鉴别。

（2）心包积液：缩窄性心包炎和大量心包积液时，由于腔静脉回流受阻而引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等类似右心衰表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图可确诊。

（3）肝硬化腹水、伴下肢水肿：应与慢性右心衰鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。

【常见并发症】

（1）心律失常：以窦性心动过缓和心房纤颤最多见。

（2）肾功能不全。

（3）水电解质及酸碱平衡失调。

【治疗要点】

（一）西医治疗

一般原则为防治病因，去除诱因，逆转心室重塑，最终达成减低死亡率和改善预后。

老年人心衰的治疗原则与一般心衰类似，但由于老年人心衰时尤其特点，故在治疗中有其特殊性。

（1）去除或减缓基础病因：抗凝血-药物或冠状血管重建、室壁瘤手术矫正。瓣膜病-修补或换瓣。其他-控制高血压、纠正贫血、甲状腺功能亢进治疗等。

（2）去除诱发因素：积极控制感染，去除心律失常，纠正贫血及电解质紊乱。

（3）改善生活方式：饮食及液体摄入：少量多餐，易于消化，保证足量蛋白质及钾的摄入。

（4）休息与锻炼：应避免不必要的长时间休息，以免引起血栓栓塞疾病。

（二）中医治疗

祖国医学认为补气、活血、利水乃治疗本病之要法。补气即补益心气，同时或温阳、或滋阴。活血即活血化瘀，或益气化瘀、温阳化瘀，以减轻瘀血征象；利水即利水化湿，或益气利水、温阳利水、化瘀利水、宣肺利水、泻肺利水、健脾利水、温肾利水，以消除水肿。本病病程较长，久病及肾，致肾气不足，故缓解期宜补肾固本，扶助正气。

二、护理

【护理评估】

（1）有无既往病因。

（2）心律失常原因。

（3）监测心电图，判断心律失常的类型。

（4）脉搏的频率、节律的变化。

（5）有无心排出量减少的症状。

（6）情志及心理状态，舌脉象，二便情况及有无虚症征象。

【一般护理】

（1）按内科系统及本系统疾病一般护理常规执行。

（2）室内保持清洁、安静、光线柔和，室内空气流通，温湿度适宜。病情较重时减少探视，避免一切不良因素对病人的刺激。

（3）病人平卧位或半靠卧位休息，衣着应宽松，盖被不要太厚重，重病人床边应加床档。

（4）给予低盐、低脂、低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化、避免产气的饮食，可适当增加新鲜水果、蔬菜的摄入量。忌辛辣、醇酒、咖啡等品。

（5）遵医嘱给予氧气吸入。一般采用持续低流量吸氧，流量为2～4L/min。密切观察病人口唇及末梢发绀的情况，及时调整氧流量随时清除鼻腔分泌物，保持吸氧管通畅。

（6）保持大便通畅，指导病人正确排便。对便秘者可遵医嘱给予缓泻剂或番泻叶泡水代茶饮、口服麻仁丸，蜂蜜水，必要时开塞露塞肛等。

（7）严密观察病情，注意心力衰竭的临床表现。监测心率、心律、血压、血氧饱和度、电解质的变化与酸碱平衡情况。病人一旦出现呼吸困难或急性肺水肿表现，应及时与医生联系，并立即配合抢救。

（8）遵医嘱给予纠正心功能不全的药物，注意观察和预防药物副作用。使用洋地黄类药物如出现食欲减退、恶心、呕吐、心悸、头痛、黄绿视、视力模糊，或当病人心电图出现心律失常表现时，应立即通知医生，并配合医生采取有效方法纠正洋地黄中毒。

（9）静脉输液时，要注意调节输液速度。使用洋地黄药物时，剂量应准确，经稀释后缓慢推注，使用前后均应测脉搏或心率。

（10）做好心理护理，保持稳定的情绪，减轻焦虑。

【常见症状/证候施护】

（一）喘促

（1）观察患者面色、血压、心率、心律、脉象及心电示波变化，慎防喘脱危象。（张口抬肩、稍动则咳嗽欲绝，烦躁不安，面色灰白或面青唇紫，汗出肢冷，咳吐粉红色泡沫样痰）。

（2）遵医嘱控制输液滴数。

（3）遵医嘱准确适用解痉平喘药物。使用强心药物后，注意观察患者有无出现纳差、恶心、呕吐、头痛、乏力、黄视、绿视及各型心律失常等洋地黄中毒的症状。

（4）穴位按摩风门、肺俞、合谷等以助宣肺定喘。

（5）喘脱的护理：①立即通知医生，配合抢救，安慰患者，稳定患者恐惧情绪。②给予端坐位或双下肢下垂坐位，遵医嘱予20%～30%乙醇湿化、中高流量面罩吸氧。③遵医嘱准确使用镇静、强心药物，如吗啡、洋地黄药物等。

（二）胸闷、心悸

（1）协助患者取舒适体位，加强生活护理，减少气血损耗，保证充足睡眠。

（2）给予间断低流量吸氧，观察吸氧后的效果。

（3）患者心理护理，消除其恐惧感，避免不良情绪刺激，亲属留陪，给予亲情支持。

（4）嘱病人平淡情志，勿七情过极。保持情绪稳定，避免焦虑，紧张及过度兴奋。

（三）神疲乏力

（1）卧床休息，限制活动量；减少交谈，限制探访，减少气血损耗。

（2）加强生活护理，勤巡视，将常用物品放置患者随手可及的地方。注意患者安全。如：加设床挡，外出检查时有人陪同，防跌倒、坠床等。

（3）大便秘结时，可鼓励多食蜂蜜、水果、粗纤维蔬菜。腹部按摩中脘、中极、关元等穴位，促进肠蠕动，帮助排便。必要时遵医嘱使用缓泻药。

（四）尿少肢肿

（1）遵医嘱记录24小时出入量，限制摄入量（入量比出量少200～30ml），正确测量每日晨起体重（晨起排空大小便，穿轻薄衣服，空腹状态）。

（2）遵医嘱给予少盐、易消化、高维生素、高膳食纤维饮食，忌饱餐。选用有利尿作用的食品，如芹菜、海带、赤小豆、西瓜等，也可用玉米须煎水代茶饮。

（3）做好皮肤护理，保持床单位整洁干燥，定时翻身，协助患者正确变换体位，避免推、拉、扯等动作，预防压疮。

（4）应用利尿剂后观察用药效果，定期复查电解质，观察有无水、电解质紊乱。

（5）形寒肢冷者注意保温，可艾叶煎水足浴，温阳通脉促进血液循环。

（6）中药汤剂宜浓煎，少量多次温服，攻下逐水药宜白天空腹服用。

【健康教育】

（1）向病人及家属讲解疾病的相关知识。

（2）积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏运动。

（3）合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物，少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。

（4）避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。

（5）注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。

（6）按医嘱服药，随身常备保健盒，并定期门诊随访，坚持治疗。

（7）指导病人及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。

【药膳食疗方】

（1）黄芪粥：黄芪20g，粳米50g，红糖适量，同煮粥。有益用于心衰属气虚水停之证。

（2）赤小豆炖鲤鱼：赤小豆50g，鲤鱼500～1000g，煲炖熟烂后服食，用于心衰水肿。