第二章 老年呼吸系统疾病

第一节 慢性阻塞性肺病

一、概述

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种重要的慢性呼吸系疾病，患病人数多，病死率高，是世界上第四位的主要死亡原因。COPD严重影响患者的劳动能力和生活质量，目前已成为一个重要的公共卫生问题，COPD与慢性支气管炎和肺气肿有密切相关性，是老年人的常见病、多发病，随着社会进入老年化，可以预测在未来数年内其患病率及死亡率将会进一步上升。

根据慢性阻塞性肺疾病的临床表现，属中医“喘证”、“咳喘”、“肺胀”等病症的范畴。

【定义】

COPD是一种具有气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，成进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常的炎症反应有关。COPD主要累及肺，但也可以引起全身（或称肺外）的不良反应。

【病因和病机】

（一）病因

引起COPD的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，二者相互影响。

1．个体因素

（1）基因：某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。已知的遗传因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏症。重度α1-抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。

（2）气道高反应性：支气管哮喘和气道高应性是COPD的危险因素，气道高反应性可能在接触吸烟或某些环境的损伤因素后产生。

（3）肺的发育：肺的发育与妊娠过程中的发育进程，出生时体重和儿童期接触的环境因素有关，若儿时肺功能值明显的减低者，其发展为COPD的危险性增高。

2．环境因素

（1）吸烟：吸烟为COPD重要发病因素，吸烟开始的年龄越早，吸烟时间越长，每日吸烟量越多，患病率越高。

（2）职业粉尘和化学物质：当职业性粉尘及化学物质（过敏原、刺激雾和烟雾、工业废气及室内空气污染等），接触足够强度和时间时，可单独引起COPD。如接触某些特殊物质，刺激性物质，有机粉尘及过敏原可引起气道的高反应性。

（3）空气污染：空气中污染物质，可对支气管黏膜造成损伤，纤毛清除功能下降，导致呼吸道防御功能减弱，易引发感染。

（4）感染：呼吸道感染是COPD发生、发展的一个重要因素，肺炎链球菌和流血嗜血杆菌可能是COPD急性发作的主要病原菌。病毒（如鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒）也对COPD的发生和发展起重要作用。

（5）社会经济地位：COPD的发病与患者社会经济地位呈负相关。这也许与室内外空气污染的程度不同、营养状态及社会经济地位差异等有一定的相关性。

（二）病机

慢性阻塞性肺病多继发于慢性肺系疾病，病位在肺，与脾肾功能失调密切相关，晚期可涉及于心。多因慢性肺系疾患反复发作，以致肺、脾、肾亏虚，津液运化失调，为痰为饮，血行涩滞而瘀。气道滞塞是其基本病机，痰凝是气道滞塞的关键。本病为本虚标实之证，本虚为肺、脾、肾三脏之虚，标实为痰浊瘀血停留；痰瘀阻肺，肺气壅滞，肺失通降为病理基础。

【临床表现】

（1）慢性咳嗽：通常是COPD的首发症状，初起咳嗽呈间歇性，晨起加重，以后早晚或整日均有咳嗽。但夜间咳嗽并不显著。有少数病人可无咳嗽症状而出现明显的气流受限。

（2）咳痰，黏液性痰，合并感染时有脓痰，痰量增多，任何形式的慢性咳痰均可提示COPD。

（3）气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，也是大多数病人就医的原因，也是引起生活自理能力下降及对疾病产生焦虑心理的主要原因，逐渐加重，随着时间的增加而呈持续性，以致日常活动甚至休息时也感到气短，病人诉：“呼吸费力”、“沉重”、“缺乏空气”或“憋气”。运动及呼吸道感染时症状加重。

（4）喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息，胸部紧闷感通常劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容易收缩有关。

（5）全身性症状：晚期患者常体重下降，食欲减退、营养不良，外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等，合并感染时可咯血痰或咯血。

【中医辨证常见证候要点】

（1）外寒内饮证：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，口干不欲饮，往往经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮肢肿，常伴周身酸楚，恶寒，面色青黯；舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑或白腻，脉浮紧。

（2）痰热郁肺证：咳逆喘息气粗，胸闷烦躁，目睛涨突，痰黄或白，黏稠难咯，常伴发热微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮；舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。

（3）痰瘀阻肺证：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰暗，唇甲发绀；舌质暗或紫暗，舌下青筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。

（4）痰蒙神窍证：意识蒙眬，谵妄，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体抽搐，咳逆喘促，或伴痰鸣；舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或黄腻，脉细滑数。

（5）肺肾气虚证：呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗；舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细无力，或有结代。

（6）阳虚水泛证：颜面浮肿，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，心悸，喘咳不能平卧，脘痞，食欲缺乏，咯痰清稀，尿少，怕冷，面唇青紫；舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。

【诊断】

COPD的诊断应根据病史、危险因素接触史，体征及实验室检查综合分析，是很容易确定的，存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能检查是诊断COPD的金标准。如患者只有“慢性支气管炎”和“肺气肿”而无气流受限，则不能诊断为COPD，可将具有咳嗽、咳痰症状的慢性支气管炎视为COPD的高危期。

【鉴别诊断】

（1）哮喘：哮喘同COPD鉴别有时存在困难；哮喘常在儿童期发病，每天的症状变化大，夜间或凌晨症状明显，常伴有过敏体质，过敏性鼻炎和（或）湿疹。部分有哮喘家族史，主要为可逆性气流受限。而COPD多于中年后起病，症状缓慢进行，逐渐加重，多有长期吸烟史或有害气体，颗粒等接触史，活动后气促明显，主要为不可逆性气流受限。必要时作支气管激发试验，支气管舒张试验和（或）PEF昼夜变异率来进行鉴别，在少部分患者中，两种疾病可重叠存在。

（2）支气管扩张症：本症具有反复发作咳嗽、咳痰的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复和多少不等的咯血史，肺部以湿啰音为主，多固定在一侧的下肺，可有杵状指（趾）, X线肺纹理粗乱，支气管造影或肺CT可以鉴别。

（3）肺结核：各种年龄均可发病，多有局部症状或结核中毒症状，如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等，胸部X线表现为肺部浸润或结节样病灶，部分痰结核菌阳性可确诊。

（4）闭塞性毛细支气管炎：年青起病，多为非吸烟患者，可能有风湿性关节炎病史或是烟雾接触史，主要是小气管腔内肉芽组织阻塞造成的疾病，肺功能多为限制性改变。肺CT及肺活检病理有助于确诊。

（5）弥漫性泛细支气管炎：肺功能有阻塞性损害，发病率为11.1/10万，男女之比为1.4∶1，各年龄组均可发病，同吸烟无密切关系，几乎均有慢性鼻窦炎，X线胸部片和高分辨CT显示弥漫性小叶中心性的小结节影和肺过度充气。

（6）充血性心力衰竭：有高血压病、冠心病等心脏病史，双肺底可闻及湿性啰音，胸部X线显示心脏扩大、肺水肿、肺功能检查，提示容量受限，无气流受限。

【常见并发症】

COPD可并发慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病等。

【治疗要点】

（一）西医治疗

1．稳定期治疗

主要目的是减轻症状，阻止COPD病情发展，缓解或阻止肺功能下降，改善COPD病人的活动能力，提高其生活质量，降低死亡率。

（1）教育与管理：劝导吸烟的病人戒烟是减慢肺功能损害最有效的措施。

（2）支气管扩张药：短期按需应用以缓解症状，长期规律应用以减轻症状。

（3）祛痰药：可选用盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等。

（4）糖皮质激素：目前认为FEV1＜50%预计值并有并发症或反复加重的COPD病人可规律性吸入糖皮质激素治疗，有助于减少急性发作频率，提高生活质量。

（5）长期家庭氧疗：对伴有慢性呼吸衰竭的COPD病人的血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态产生有益影响。

2．急性加重期治疗

首先确定导致急性加重期的原因，最常见的是细菌或病毒感染，使气道炎症和气流受限加重，严重时并发呼吸衰竭和右心衰竭。应根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。

（二）中医治疗

痰浊、淤血、气滞为本病病理因素，故化痰、祛瘀、降气平喘是其基本治疗方法。缓解期以补虚为要，补虚之法有益肺、健脾、温阳、阴阳双补等；发作期以祛邪为急，应注意表邪的宣散。

二、护理

【护理评估】

（1）呼吸频率、节律、深度、发绀状态及体温、脉搏、血压情况。

（2）痰的颜色、性质、气味、量。

（3）日常活动的耐受水平。

（4）皮肤的色泽及温度，皮肤完整性。

（5）出入量是否平衡。

（6）观察感染的症状和体征。

（7）中医临床辨证、舌象、脉象及情志状态。

【一般护理】

（1）按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。

（2）室内保持合适的温湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气。

（3）采取半卧位或坐位，适当卧床休息，避免劳累。

（4）合理膳食，提高机体抗病能力。平时应节饮食，少食甜黏肥腻之品，以免助湿生痰。戒烟酒，忌辛辣刺激类食品。

（5）观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水电解质、酸碱平衡情况。

（6）遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药，注意观察疗效及不良反应。

（7）病人易产生悲观厌世、急躁或恐惧心理。与病人多交流，建立良好的护患关系，使病人树立起战胜疾病的信心。

【常见症状/证候施护】

1．咳嗽、咳痰

（1）观察咳嗽、咳痰的颜色、性质、气味、量。

（2）饮食清淡，避免辛辣刺激性食物。

（3）鼓励患者有效咳嗽、咳痰。可先漱口或饮少量水湿润咽部，先深吸一口气，屏气1～2s，再用力咳嗽，将深部的痰咳出。

（4）痰黏难咳时，协助患者取半卧位，定时翻身；或用空心掌自下而上、由外向内轻叩患者背部；或遵医嘱用金银花、桔梗、远志各30g煎剂，行超声雾化吸入，每次10～15分钟，或予竹沥水口服、以清热化痰；亦可遵医嘱指压肺俞、脾俞、太渊、尺泽、曲池、丰隆等穴，以宣肺化痰。

（5）痰多、呼吸有浊气者，加强口腔护理，可用温水或20%黄花液或银花甘草液漱口，每日3～4次。

（6）年老痰多无力者，可给予胸部叩击、体位引流。

（7）咳嗽剧烈，痰白清稀者，可取列缺、肺俞、天突等穴，用闪火法拔罐，以宣肺散寒止咳。

2．气喘

（1）气喘发作期宜卧床休息，保持病室环境安静，室内温湿度适宜。

（2）合理用氧，给予持续低流量、低浓度吸氧。观察用氧的疗效及副作用。

（3）遵医嘱艾灸肺俞、天突、膻中、气海、定喘等穴位，以温肺散寒、祛痰利气平喘，每日3～5次，并加拔大口径火罐。缓解期可采用指压疗法。

（4）穴位贴敷：可用白芥子、延胡索各20g，甘遂、细辛各10g加麝香0.6g，和匀，在夏季三伏中，分3次用姜汁调敷肺俞、天突、膻中、气海、膏肓、定喘等穴，约1～2小时后去之，每10日敷1次。保持皮肤清洁干燥，避开皮损处。敷贴期间饮食宜清淡，戒烟酒、不贪凉。局部不搔抓，不用肥皂清洗，保证充足睡眠。

【健康教育】

（1）起居有常，增强体质，防外感。①加强气功锻炼，以固根本，活动量根据个人体质强弱而定，不宜过度疲劳。②保证充足的睡眠。居室环境要简洁，避免杂乱、油烟和灰尘等刺激，睡眠时衣被要轻松，不宜太热。③合理膳食，提高机体抗病能力。平时应节饮食，少食甜黏肥腻之品，以免助湿生痰，戒烟酒，忌辛辣刺激类食品。④注意四时气候变化，气候变化时尤需慎风寒，随时增减衣服，外出时戴口罩和围巾，以免感受外邪而诱发。

（2）加强呼吸肌功能锻炼。平时指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸等，加强胸、膈呼吸肌力和耐力，缓解胸闷气喘症状，改善呼吸功能。

A．腹式呼吸法（膈式呼吸锻炼）：指导患者取立位、坐位或平卧位。两手分别放于前胸部和上腹部，用鼻缓慢吸气时，膈肌最大限度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，呼气时用口呼出，腹肌收缩（腹部手感下降）帮助膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，增加呼气潮气量。每天训练3～4次，每次重复8～10次，逐渐习惯腹式呼吸法。由于腹式呼吸需要增加能量消耗，患者适合在疾病恢复期如出院前进行训练。

B．缩唇呼吸法：指导患者闭口经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部，缩唇大小程度与呼气流量，以能距口唇15～20cm处，与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜而不熄灭为宜，吸气与呼气时间之比为1∶2或1∶3，每天训练3～4次，每次重复8～10次。

（3）喘证发作时，遵医嘱使用急救气雾剂，并教会患者正确使用。

（4）恢复期指导患者进行呼吸肌功能锻炼，改善肺功能。如果有慢性严重缺氧状况的，嘱患者坚持长期氧疗，提高生活动质量。

【药膳食疗方】

食疗：平时宜多吃新鲜蔬菜水果，慎食辛辣、酒类等有刺激性的食物，以清而富有营养的素食为主，可少量服用蜂蜜以保持大便通畅。此外，还可选用下列食疗验方：

（1）八仙膏（《万病回春》）：生藕汁、生姜汁、梨汁、萝卜汁、甘蔗汁、白果汁、竹沥水、蜂蜜各150ml。同盛一处，饭甑蒸熟，任意食之，具有生津养液，清热化痰作用。主治肺热津伤之咳喘者。

（2）款冬花茶（《种福堂公选良方》）：款冬花10g，冰糖15g，同入茶壶内，滚开水冲泡15分钟，即可饮用，每日2～3次，每次l杯，温热饮用。具有润肺、化痰、止咳作用。主治慢阻肺痰热郁肺者。

第二节 慢性肺源性心脏病

一、概述

慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease）是由肺组织结构和功能异常，使肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，致右心室扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。老年肺心病大多是从慢性阻塞性肺疾病发展而来。我国肺心病平均患病率0.48%，占15岁以上人群的7%，老年人患病率约1.6%，占肺心病总体患者的48.65%，男性多于女性，仅次于冠心病，占老年人心脏病的第二位。

【定义】

慢性肺源性心脏病简称肺心病，是由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。

据其临床症状，大致相当于中医的“肺胀”、“喘证”、“厥脱”等病症的范畴。

【病因和病机】

（一）病因

正常肺循环特点是低压、低阻力、高容量，发病的中心环节是肺动脉高压。

（1）支气管、肺部疾病 以COPD最常见，约占肺心病的80%～90%，是老年肺心病最主要的病因，其次为支气管哮喘（4.43%）和支气管扩张（2.81%）。缺氧致肺动脉平滑肌收缩、增生肥厚和变性，导致肺动脉高压。

（2）导致纤维化的肺部疾病 如肺结核（5.90%），肺尘埃沉积病（1.21%），慢性肺部感染，肺部放射治疗等。

（3）胸廓运动障碍性疾病 较少见，如严重的胸廓畸形（脊柱后、侧弯、强直性脊柱炎）、胸廓成形术、严重胸膜肥厚等引起严重通气功能障碍，因缺氧导致肺高压。

（4）肺血管疾病 如肺栓塞、原发性肺动脉高压、肺动脉炎，直接导致肺高压。

（二）病机

慢性肺心病多继发于慢性阻塞性肺疾病，其病位在肺、心，累及脾、肾、肝。因久病肺虚，卫外不固，六淫反复成袭，诱使病情发作，终至病变由肺及脾，伤肾损心，造成肺、脾、肾三脏功能失调，阳虚阴盛，气不化津，痰浊潴留，水饮内生；病久由气及血，则心营失畅，心脉瘀阻，发为肺心病。

【临床表现】

老年肺心病从基础病到肺心病形成，病程漫长。患者有各自基础疾病的临床表现，老年人又往往有多种疾病，使其临床症状不典型而易误诊、漏诊。

1．肺功能代偿期

本阶段只有肺动脉高压和右心室肥厚，无右心衰竭临床症状，主要是慢阻肺的临床表现。咳嗽、咳痰、气促、活动后心悸、呼吸困难、乏力等，有肺气肿的体征，呼吸音减弱，干湿性啰音，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖搏动移至剑下，心浊音界缩小或消失，心音减弱。老年人合并感染时发热不明显而咳嗽加剧，痰量增加。

2．肺功能失代偿期

本阶段主要表现为呼吸衰竭和右心衰竭，且以呼吸衰竭为最多见。单独心力衰竭相对较少，严重时常发生多器官功能衰竭，这也是老年肺心病的特点。

【中医辨证常见证候要点】

1．发作期

（1）风寒外束，痰湿阻肺证：咳喘气短，咯痰色白清稀或呈泡沫状，或恶寒发热，鼻塞流涕，肢体酸楚；苔薄白，脉浮紧。

（2）痰热壅肺，热瘀水停证：咳喘气短，痰多黄稠，胸憋闷不能平卧，面部及下肢浮肿，尿少，口唇发绀；舌质紫绛，苔黄，脉数。

（3）心肾阳虚，血脉瘀阻证：咳而气短，动则喘甚，喘不能卧，心悸心慌；或见颈静脉怒张，胁下痞块，浮肿，下肢尤甚，按之凹陷，尿少肢冷，颜面晦暗，口唇发绀；舌质淡胖或紫暗，苔白或白滑腻，脉沉涩无力。

（4）痰浊上犯，心脑受邪证：嗜睡昏迷，喉中痰鸣，腹胀便秘，口唇指甲青紫；舌质紫暗，苔腻，脉滑。

（5）气阴两虚，阴阳欲绝证：面色晦暗，自汗肢冷，烦躁不安，大小便自遗；舌卷囊缩，舌质淡胖，脉微欲绝。

2．缓解期

（1）气虚痰浊证：平素即有轻度咳嗽，咯少量白色泡沫痰，食少神疲乏力，气短懒言；舌质淡，苔薄白，脉细滑。

（2）气虚血瘀证：平素即有咳嗽气短，自汗，易感冒，口唇轻度发绀；舌质淡，有瘀点瘀斑，脉细涩。

【诊断】

（1）患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病等原发性基础疾病的诊断。

（2）有肺动脉高压、右心室肥大的诊断。

（3）有呼吸衰竭或右心功能不全的诊断。

【鉴别诊断】

（1）冠心病：冠心病有其易患因素，如高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、早发家族史等。实验室检查多呈左心室肥大的征象。肺心病合并冠心病的临床诊断率不高，冠状动脉造影是确诊的唯一选择。

（2）风湿性心瓣膜病：根据临床表现、心脏体征、实验室检查，不难作出鉴别诊断，超声心动图有特异性诊断价值。

【常见并发症】

（1）肺性脑病。

（2）酸碱失衡及电解质紊乱。

（3）心律失常。

（4）休克。

（5）消化道出血。

（6）弥散性血管内凝血。

（7）深静脉血栓形成。

【治疗要点】

1．西医治疗

急性加重期 积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，积极处理并发症。

缓解期 原则上采用中西医结合的综合治疗措施，目的是增强免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重的发生，使肺、心功能得到部分或全部恢复。如长期家庭氧疗、调节免疫功能和营养疗法等。

2．中医治疗

应当以扶阳固脱，震慑肾气，同时保持呼吸道通畅，予以氧气吸入，注意保暖。

二、护理

【护理评估】

（1）呼吸频率、节律、深度、发绀状态及体温、脉搏、血压情况。

（2）痰的颜色、性质、气味、量。

（3）日常活动的耐受水平。

（4）皮肤的色泽及温度，皮肤完整性。

（5）出入量是否平衡。

（6）观察感染的症状和体征。

（7）中医临床辨证、舌象、脉象及情志状态。

【一般护理】

（1）按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。

（2）采取半卧位或坐位，适当卧床休息，避免劳累。

（3）不宜饱餐，限制钠盐摄入。

（4）按病情做好各种护理记录。观察神志、水肿、尿量等变化，发现异常及时报告医生。病情加重出现肺性脑病者可气管插管行人工呼吸机通气。

（5）保持呼吸道通畅，对清醒病人应鼓励咳嗽排痰，痰液黏稠者可行雾化吸入后排痰。意识障碍应予吸痰，必要时行气管插管或切开。

（6）合理用氧，给予持续低流量低浓度吸氧。

（7）正确记录和计算静脉输液量和滴速，以免加重心脏负担诱发心衰。

（8）劝病人戒烟，以控制慢性支气管炎的加重。

（9）应用抗生素应注意二重感染。慎用镇静、安眠药，以免诱发或加重肺性脑病。慎用地高辛以免引起洋地黄中毒。

（10）病人易产生悲观厌世、急躁或恐惧心理。与病人多交流，建立良好的护患关系，使病人树立起战胜疾病的信心。

【常见症状/证候施护】

1．心悸气短

（1）观察心悸发作是否与情志、进食、体力活动等变化有关。

（2）心悸发作时卧床休息，观察患者心率、心律、血压、呼吸、神色、汗出等变化。

（3）心悸发作有恐惧感者，应有专人陪伴，并给予心理安慰。必要时遵医嘱给予镇静安神类药物。

（4）遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），可选择心、交感、神门、枕等穴位。

（5）遵医嘱穴位按摩：可选择内关、通里，配穴取大陵、心俞、膻中、劳宫、照海等穴位。

2．气喘

（1）气喘发作期宜卧床休息，取半卧位或端坐卧位，保持病室环境安静，室内温湿度适宜。

（2）以清淡、富营养为原则，宜食化痰之品，如冬瓜、生姜、陈皮、梨、枇杷、百合等。多饮水及新鲜果汁。忌食辛辣、肥甘之品。忌食发物。

（3）合理用氧，给予持续低流量、低浓度吸氧。观察用氧的疗效及副作用。做呼吸操、练太极拳，以调节呼吸功能。

（4）加强用药管理，用药期间应密切监测呼吸情况、伴随症状及体征，以判断疗效，注意药物不良反应，掌握药物配伍禁忌。

（5）遵医嘱艾灸肺俞、天突、膻中、气海、定喘等穴位，以温肺散寒、祛痰利气平喘，每日3～5次，并加拔大口径火罐。缓解期可采用指压疗法。

【健康教育】

（1）向病人及家属讲解疾病的相关知识。

（2）保暖防寒，加强锻炼，增强体质，防止交叉感染，预防感冒。

（3）戒烟，避免尘埃、有害气体和过敏物质的吸入。

（4）家庭应备氧气供给设备，持续低流量、低浓度吸氧。

（5）学会正确使用支气管扩张剂、祛痰剂，禁止滥用抗生素，防止二重感染。

（6）指导患者做腹式呼吸锻炼。方法是口唇缩拢，徐徐呼出，呼气时腹壁向内收缩；吸气时，腹壁向外鼓出。

【药膳食疗方】

柚子1个（隔年越冬者佳），去皮留肉，雄鸡1只（约500g），先将鸡去毛和内脏洗净，再将柚子肉放入鸡肚。加清水隔水炖熟，一次量，每2周1次，连服3次。

第三节 呼吸衰竭

一、概述

【定义】

呼吸衰竭（respiratory failure）简称呼衰，是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧或伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平面大气压、静息状态下、呼吸空气时，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.7kPa（50mmHg），并排除心内解剖分流和原发性心排血量降低等因素，即为呼吸衰竭。老年人随着年龄的增长，肺脏的生理功能逐渐减退，机体的免疫功能及对刺激的反应能力均下降，又常有多种慢性疾病，极易发生呼衰，如不及时处理，常危及患者生命。

本病按临床有无二氧化碳潴留分为Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2＜8.0kPa, PaCO2降低或正常）和Ⅱ型呼吸衰竭（PaO2＜8.0kPa, PaCO2＞6.65kPa）。根据病程可分为急性和慢性呼吸衰竭。

中医学从发病及临床特征来看，当属“喘证”、“喘脱”之范畴。

【病因和病机】

（一）病因

呼衰的病因繁多，常见的有如下几方面。

（1）呼吸道病变：气管支气管炎症、痉挛、分泌物、肿瘤、异物等引起气道阻塞，以致通气不足，或伴气体分布不匀导致通气/血流（V/Q）比例失调，发生缺氧和二氧化碳潴留。

（2）肺组织病变：肺炎、重度肺结核、肺气肿、肺水肿、弥漫性肺纤维化、急性呼吸窘迫综合征、矽肺等，可引起肺容量及有效弥散面积减少、肺顺应性减低，肺内右至左分流增加，V/Q比例失调，导致缺O2或伴CO2潴留。

（3）肺血管病变：肺栓塞、肺血管炎、肺毛细血管瘤、多发性微血栓形成等，使V/Q比例失调和部分静-动脉分流，引起低氧血症。

（4）胸廓胸膜病变：如胸廓外伤、畸形、手术创伤、大量气胸或胸腔积液等，影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少，吸入气体分布不匀，影响换气功能。

（5）神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患：脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢，脊髓灰质炎、多发性神经炎以及重症肌无力等导致呼吸肌疲劳无力均可引通气不足。

（6）其他：糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷，严重黏液性水肿，碱血症，严重低钠、低钾血症及低渗血症，电击、溺水、蛇咬伤、过量吸毒、过量麻药、农药中毒等，均可引起呼衰或使其进一步恶化。

（二）病机

中医学认为急性呼吸衰竭邪热壅肺，则肺气郁闭，宣降失常；热传阳明，则热结胃肠，腑气不通，浊气上逆；热入营阴，则肾阴受伤，元气耗损；肾不纳气，呼多吸少。

慢性呼吸衰竭最初多为肺脏自病而生，久之则影响其他脏腑，其病虽在肺脏，但与心、肝、脾、肾密切相关，以肺、脾、肾虚损为本，以热毒、淤血和痰浊为标，系本虚标实，虚实相兼的病症。

【临床表现】

（1）呼吸困难：急性呼吸衰竭早期表现为呼吸频率增加，病情严重时出现呼吸困难，辅助呼吸肌活动增加，可出现三凹征。慢性呼衰表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快，并发CO2麻醉时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸。

（2）发绀：为缺O2的典型表现。当动脉血氧饱和度（SaO2）低于90%时，出现口唇、指甲和舌发绀。

（3）精神神经症状：急性呼衰可迅速出现精神紊乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。慢性呼衰随着PaCO2升高，出现先兴奋后抑制症状。

（4）循环系统症状：多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时，可引起周围循环衰竭、血压下降、心肌损害、心律失常甚至心脏骤停。CO2潴留者出现体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高；慢性呼衰并发肺心病时可出现体循环淤血等右心衰竭表现。

（5）消化和泌尿系统症状：严重呼衰除对肝、肾功能有影响外，还可导致胃肠道黏膜充血水肿、糜烂渗血或应激性溃疡，引起上消化道出血。

【中医辨证常见证候要点】

（一）急性呼吸衰竭

（1）痰热壅盛证：喘促气急，喉间痰鸣，痰稠且黄，发热口渴，烦躁不安，时有抽风，口干；舌质红苔黄厚，脉滑数。

（2）热犯心包证：喘促气急，高热夜甚，谵语神昏，心烦不眠，口不甚渴；舌质红绛，脉细数。

（3）阳明腑实证：发热不恶寒，喘促气憋，腹胀满痛，大便秘结，小便短赤；舌苔黄燥，脉洪数。

（4）气阴两竭证：呼吸微弱，间断不续，或叹气样呼吸，时时抽搐，神志昏沉，精神萎靡，汗出如油；舌质红无苔，脉虚细数。

（二）慢性呼吸衰竭

1．缓解期

（1）肺气虚弱，痰热内阻证：咳喘短气，少气不足以息，动则加甚，痰白清稀，声低气怯，乏力，自汗，面色萎黄；舌质黯淡，苔薄白，脉濡软无力。

（2）气阴两虚，兼见痰热、瘀血证：咳喘气促，痰稠厚，色黄或见血痰，咳吐不易，神疲乏力，潮热盗汗，口咽干燥；唇舌青紫，苔少，脉虚数无力。

（3）脾肾阳虚，兼夹痰饮瘀滞证：咳喘气促，动则尤甚，纳呆便溏，痰多而稀，畏寒，四肢不温，小便清长或四肢浮肿，小便不利，面色晦暗；苔薄白，脉沉细或结代。

2．急性期

（1）痰浊蒙闭证：咳喘痰鸣，痰多稀白，精神恍惚或见嗜睡，甚则昏迷；舌质紫黯，苔腻，脉弦滑或弦数。

（2）痰火扰心证：气促咳喘，痰厚色黄，烦躁，面赤，或见发热，谵语甚则神昏，便秘，小便短赤；舌紫绛，苔黄厚，脉滑数。

（3）痰热动风证：咳喘气促、鼻翼翕动，甚则张口抬肩，不能平卧，颤抖或四肢抽搐，烦躁不安甚则神志不清；舌紫红，苔黄，脉弦滑数。

【诊断】

有导致呼吸衰竭的病因或诱因；有低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现；在海平面大气压下，静息状态呼吸空气时，PaO2＜60mmHg，或伴PaCO2＞50mmHg，在排除心内解剖分流或原发性心排血量降低后，呼吸衰竭的诊断即可成立。

【鉴别诊断】

（1）心源性肺水肿：心源性肺水肿时的呼吸困难与体位有关，咯泡沫样血痰，对强心利尿剂等治疗效果较好，肺水肿的啰音多在肺底部。呼吸衰竭引起的呼吸困难多与体位关系不大，血气分析有低氧和二氧化碳潴留的表现。

（2）重症自发性气胸：重症自发性气胸如张力性气胸出现呼吸困难症状常突然发作，伴一侧胸痛，病人紧张，胸闷，甚至心率快，心律失常，强迫坐位，发绀，大汗，意识不清等。患侧胸部隆起，呼吸运动和语颤减弱，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。X线显示气胸征为确诊依据。

（3）急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭：急性呼吸衰竭常因脑外伤、脑炎、电击、化学中毒等引起，呈突然发作症状，慢性呼吸衰竭常因支气管一肺疾患加重引起，临床当有原发病史与体征；故二者亦不难鉴别。

【常见并发症】

肺性脑病是呼衰的主要并发症和死亡的主要原因。慢性呼衰常合并慢性肺源性心脏病、右心功能不全，急性加重时可合并消化道出血、休克和多器官功能衰竭等。

【治疗要点】

呼吸衰竭的治疗原则是保持呼吸道通畅，迅速纠正缺氧，改善通气，积极治疗原发病，消除诱因，加强一般支持治疗和对其他重要脏器功能的监测与支持，预防和治疗并发症。

中医护治应以扶阳固脱，震慑肾气，同时保持呼吸道通畅，予以氧气吸入，注意保暖。

二、护理

【护理评估】

（1）呼吸衰竭的程度、类型。

（2）神志、血压、呼吸、脉搏、尿量等。

（3）中医临床辨证、舌象、脉象及情志变化。

【一般护理】

（1）按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。

（2）提供安静、整洁、舒适的环境。

（3）急性发作时，护理人员应保持镇静，减少病人焦虑。缓解期病人应进行呼吸运动和活动，协作他们适应生活，根据身体情况，做到自我照顾和正常的社会活动。

（4）给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化的饮食。少量多餐。

（5）密切观察呼衰程度及血压、脉搏、尿量和神志变化。

（6）严格限制探视，防止交叉感染。

【常见症状/证候施护】

（一）呼吸困难

（1）保持环境安静，避免噪音，保持空气流通、清新，保证休息，减少活动量。

（2）根据病情，可采取半坐卧位或坐位身体前倾的体位，并维持患者舒适。

（3）进易消化、不易发酵的食物，控制体重，避免便秘、腹部胀气及肥胖，禁烟酒，避免接触可能的过敏原，减少呼吸困难的诱因。

（4）氧疗护理，Ⅰ型呼吸衰竭应给予较高浓度吸氧，Ⅱ型呼衰应低浓度持续给氧，注意观察氧疗效果。

（5）维持患者呼吸道通畅，对意识清醒、能自行咳嗽、咳痰者，应协助其翻身、叩背，指导其有效咳嗽、排痰的动作；痰多且黏稠时，可服祛痰药或行雾化吸入，必要时给予吸痰。

（6）严密观察病情并记录。观察呼吸频率、节律、形态的改变及伴随症状的严重程度等；及时分析血气结果，判断呼吸困难的程度。

（7）掌握各种药物的正确使用方法，注意药物不良反应，掌握药物配伍禁忌。

（8）保持心情愉快，适当休息，避免劳累，减少谈话。

（二）发绀

（1）建立安全、舒适的良好环境，避免不适当的探视。

（2）严重呼吸困难出现发绀时宜取半卧位，减少回心血量，减轻肺淤血。

（3）给予高维生素、高蛋白、易消化、不发酵的营养饮食。

（4）正确合理掌握吸氧的浓度和流量，高浓度吸氧时间不宜过长，可与低浓度氧交替吸入，以免引起肺损害和氧中毒。

（5）观察用药情况，观察用药后的疗效及毒副作用。

（6）注意保暖，忌用热水袋直接给患者取暖，以免烫伤。

（7）加强心理护理，树立正确的观念，让患者保持稳定乐观的情绪。

【健康教育】

（1）疾病知识指导：向病人及家属讲解疾病的发生、发展和转归。可借助简易图片进行讲解，使病人理解康复保健的意义与目的。与病人一起回顾日常生活中所从事的各项活动，根据病人的具体情况指导病人制定合理的活动与休息计划，教会病人避免氧耗量较大的活动，并在活动过程中增加休息。指导病人合理安排膳食，加强营养，改善体质。避免劳累、情绪激动等不良因素刺激。

（2）康复指导：教会病人有效呼吸和咳嗽咳痰技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、拍背等方法，提高病人的自我护理能力，延缓肺功能恶化。指导并教会病人及家属合理的家庭氧疗方法及注意事项。鼓励病人进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼、如用冷水洗脸等，以提高呼吸道抗感染的能力。避免吸入刺激性气体，劝告吸烟病人戒烟。告诉病人尽量少去人群拥挤的地方，避免与呼吸道感染者接触，减少感染的机会。

（3）用药指导与病情监测：出院时应将病人使用的药物、剂量、用法和注意事项告诉病人，并写在纸上交给病人以便需要时使用。若有气急、发绀加重等变化，应尽早就医。

【药膳食疗方】

（1）猪肺汤，猪肺1只，洗净，加水适量，煮七成熟。放入适量生姜、葱、食盐，文火煨熬至熟。可经常食用。

（2）银杏2个（打碎），蜂蜜30g。每日临睡前用水煎好，去渣服下，连服5天；胡桃肉50g，冰糖100g，一起捣烂，分5次用开水冲服，每天1次。

第四节 慢性支气管炎

一、概述

【定义】

慢性支气管炎（chronic bronchitis）简称慢支，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病，如肺结核、肺尘埃沉着症、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张症、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、胃食管反流病等。

根据本病的临床表现，可将其归属于中医“咳嗽”等病症的范畴。

【病因和病机】

（一）病因

本病的病因尚不完全清楚，可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。

（1）吸烟：吸烟为最重要的环境发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2～8倍。烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质具有多种损伤效应，如损伤气道上皮细胞和纤毛运动，使气道净化能力下降；促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多；刺激副交感神经而使支气管平滑肌收缩，气道阻力增加；使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成等。

（2）职业粉尘和化学物质：接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长时，均可能促进慢性支气管炎发病。

（3）空气污染：大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。

（4）感染因素：病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见。细菌感染常继发于病毒感染，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。这些感染因素同样造成气管、支气管黏膜的损伤和慢性炎症。

（5）其他因素：免疫功能紊乱、气道高反应性、年龄增大等机体因素和气候等环境因素均与慢性支气管炎的发生和发展有关。如老年人肾上腺皮质功能减退，细胞免疫功能下降，溶菌酶活性降低，从而容易造成呼吸道的反复感染。寒冷空气可以刺激腺体增加黏液分泌，纤毛运动减弱，黏膜血管收缩，局部血循环障碍，有利于继发感染。

（二）病机

咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。不论邪从外入，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。

【临床表现】

缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重。主要症状为咳嗽、咳痰，或伴有喘息。急性加重是指咳嗽、咳痰、喘息等症状突然加重。急性加重的主要原因是呼吸道感染，病原体可以是病毒、细菌、支原体和衣原体等。

（1）咳嗽：一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。

（2）咳痰：一般为白色黏液和浆液泡沫性，偶可带血。清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰。

（3）喘息或气急：喘息明显者常称为喘息性支气管炎，部分可能伴发支气管哮喘。若伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急。

【中医辨证常见证候要点】

（1）痰湿蕴肺：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多易咳，黏腻或稠厚成块或稀薄，色白或带灰色，晨间或食后咳痰甚，进肥甘食物加重，因痰而嗽，痰出咳平，伴胸闷，脘痞，呕恶，食欲缺乏，腹胀，乏力，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。

（2）痰热郁肺：咳嗽气粗，或喉中有痰声，痰多质黏或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰，伴胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏欲饮，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。

（3）肝火犯肺：气逆咳嗽阵作，咳时面红目赤，烦热咽干，咳引胸痛，可随情绪波动增减，常感痰滞咽喉，量少质黏难咳，或痰如絮条，口干口苦，胸胁胀痛，舌红或舌边红，苔薄黄少津，脉弦数。

（4）肺阴亏耗：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中夹血丝，或声音逐渐嘶哑，伴口干咽燥，或午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，神疲乏力，日渐消瘦，舌红少苔，脉细数。

【诊断】

依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除其他可引起类似症状的慢性疾病。

【鉴别诊断】

（1）支气管哮喘：部分哮喘患者以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性。

（2）嗜酸粒细胞性支气管炎：临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验多阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸粒细胞比例增加（≥3%）可以诊断。

（3）肺结核：常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液查找抗酸杆菌及胸部X线检查可鉴别。

（4）支气管肺癌：多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查可明确诊断。

（5）特发性肺纤维化：临床经过多缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高。高分辨螺旋CT检查有助诊断。

（6）支气管扩张：典型者表现为反复大量咯脓痰或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查可确定诊断。

【常见并发症】

阻塞性肺气肿、支气管肺炎、支气管扩张症等。

【治疗要点】

（一）西医治疗

1．急性加重期的治疗

（1）控制感染：抗菌药物治疗可选用喹诺酮类、大环内酯类、α-内酰胺类或磺胺类口服。

（2）祛痰镇咳：可用复方甘草合剂；或复方氯化铵合剂；也可用祛痰药溴己新、盐酸氨溴索、桃金娘油；干咳为主者可用镇咳药，如右美沙芬、那可丁或其合剂等。

（3）平喘：有气喘者可加用解痉平喘药，如氨茶碱；或用茶碱控释剂；或长效α2受体激动剂加糖皮质激素吸入。

2．缓解期治疗

（1）戒烟，避免有害气体和其他有害颗粒的吸入。

（2）免疫调节剂或中医中药 如细菌溶解产物、卡介菌多糖核酸、胸腺素等。

（二）中医治疗

咳嗽主脏在肺，除直接护治肺脏外，应注意肝、脾、肾等整体调节，忌见咳止咳。

二、护理

【护理评估】

（1）咳嗽、咳痰情况并观察痰的量、性质、颜色和气味。

（2）中医临床辨证、舌象、脉象及情志状态。

【一般护理】

（1）按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。

（2）保持室内空气清新及温、湿度适宜，减少刺激性气体或物质的接触，如烟味、特殊香味的花草、香粉，以除去呼吸道刺激性因子。

（3）指导并协助病人采取舒适而符合治疗原理的体位，如侧卧屈膝位、半坐卧位或坐位，注意休息，避免劳累。

（4）饮食以清淡、易消化、富营养为原则，避免摄取刺激性食物。忌肥甘厚味、辛辣刺激之品，戒烟酒。多食新鲜果蔬。鼓励患者多饮水。

（5）观察咳嗽的时间、节律、性质、声音以及加重因素，痰液的色、质、量、味及咳痰情况等。有无发热、呼吸困难等症状。

（6）遵医嘱给予祛痰止咳口服药，宜空腹服，并观察服药后咳嗽、咳痰情况。

（7）病情较长者，予以安慰和鼓励，增强康复信心。保持心情舒畅，避免情绪激动。

【常见症状/证候施护】

咳嗽、咳痰

（1）观察咳嗽的时间、节律、性质及加重因素。

（2）鼓励患者有效咳嗽，先漱口或饮少量水湿润咽部，先深吸一口气，屏气1～2秒，再用力咳嗽，将深部的痰咳出。

（3）痰黏难咳时，协助患者取半卧位，定时翻身，轻叩背部：或遵医嘱用金银花、桔梗、远志各30g煎剂，行超声雾化吸入。

（4）痰多、呼吸有浊气者，加强口腔护理，可用温水或20%一支黄花液或银花甘草液漱口，每日3～4次。

（5）遵医嘱指压肺俞、脾俞、太渊、尺泽、曲池、丰隆等穴，以宣肺化痰。

（6）痰湿蕴肺者，可取中脘、丰隆、肺俞穴，用闪火法拔罐，以健脾利湿。

【健康教育】

（1）平时注意气候变化，防寒保暖，防外感。

（2）发病期间，保持室内洁净、空气新鲜。注意口腔清洁，被褥轻软，衣服宽大合身。饮食有节，富营养，忌辛辣香燥肥甘之品，戒烟限酒。

（3）缓解期加强锻炼，如散步、呼吸操、太极拳、游泳等。对于虚寒体质、慢性支气管炎等患者，提倡冬病夏治与扶正固本。

【药膳食疗方】

（1）北杏炖雪梨：北杏10个、雪梨1个、白砂糖50g。将北杏、雪梨、白砂糖同放炖盅内，加清水半碗，急火隔水炖1小时。每日2次，食雪梨饮汤。

（2）海带粥：海带10～15g，粳米100g，猪瘦肉适量，同煮粥，用适量食盐（或白糖）调味食用。有降压，利尿作用，适用于高血压，动脉硬化及慢性支气管炎咳喘等症。

（3）莲子百合猪肉汤：莲子、百合、北沙参各50g，猪瘦肉250g同煮汤，加适量食盐调味食用。有润肺益脾，除虚热，养心神作用。适用于病后体虚，失眠心慌，肺结核，低烧干咳，慢性支气管炎等症。

一、概述

【定义】

第五节 肺炎

肺炎（pneumonia）指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。在抗生素应用以前，细菌性肺炎对老年人的健康威胁极大，抗生素的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。但近年来，尽管应用强力的抗生素和有效的疫苗，肺炎的病死率没有降低，甚至有所上升。

根据本病的临床表现，可将其归属于中医“风温”、“肺热证”、“咳嗽”等病症的范畴。

【病因和病机】

（一）病因

以感染为最常见病因，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，还有理化因素、免疫损伤、过敏及药物等因素。

（1）细菌性肺炎：是最常见的肺炎，病原菌为：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌。

（2）甲型溶血性链球菌等需氧革兰阳性球菌；肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假包菌等需氧革兰阴性杆菌；棒状杆菌、梭形杆菌等厌氧杆菌。

（3）非典型病原体所致肺炎：常由支原体、军团菌和衣原体等引起。

（4）病毒性肺炎：由冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等引起。

（5）真菌性肺炎：由白念珠菌、曲菌、放线菌等引起。

（6）其他病原体所致肺炎：由立克次体、弓形虫、原虫（如卡氏肺囊虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫）等引起。

（7）理化因素所致肺炎：放射性损伤可引起放射性肺炎；胃酸吸入可引起化学性肺炎，吸入刺激性气体、液体等化学物质亦可引起化学性肺炎。

（二）病机

老年之体，正气渐衰，藩篱不固，易外感六淫邪气；邪犯肺卫，卫气闭郁，肺失宣降；热壅于肺，炼液为痰，痰热郁蒸，或热毒内陷心包，甚至出现阴竭阳脱的危证。关键为痰热郁肺，肺失宣肃。

【临床表现】

细菌性肺炎的症状可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。

【中医辨证常见证候要点】

（1）风邪犯肺证：咳嗽气促，因于风寒者，咯痰色白清稀，恶寒重，发热轻，无汗，周身酸楚，苔薄白，脉浮紧；因于风热者，咯痰色黄、黏稠，恶寒轻，发热重，咽痛，口渴欲饮，舌红苔黄，脉浮数。

（2）痰热壅肺证：身热，烦渴，咳嗽气息粗促，咯痰黄稠，量多，或不易咯出，或有热腥味，或痰中带血，咳引胸痛，尿黄便秘；舌红苔黄腻，脉弦滑或滑数。

（3）热毒内陷证：高热夜甚，咳喘鼻煽，口渴引饮，烦躁不安，或伴神昏谵语，痰中带血，唇甲发绀；舌红绛无苔或苔黄而干，脉弦数或洪数。

（4）阴竭阳脱证：高热骤降，面色苍白，大汗淋漓，四肢不温，呼吸浅促，唇甲发绀，神志不清；舌青暗，脉细微欲绝。

（5）阴虚肺热证：低热缠绵，面色潮红，干咳少痰或无痰，口干，多汗；舌质红而干，苔光剥，脉细数。

【诊断】

老年肺炎的诊断主要根据病史、症状、体征、血常规及胸部X线等检查确诊。胸部X线检查对老年肺炎的诊断极为重要，肺内出现新的浸润灶即可做出诊断。痰细菌学以及血清免疫学检查，则能做出病原学的诊断。

【鉴别诊断】

（1）肺结核：多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。

（2）肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，白细胞计数不高。但肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗炎症消退后肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若抗生素治疗后肺部炎症不见消散，或消散后于同一部位再次出现肺炎，应密切随访。对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时做CT、MRI、纤维支气管镜和痰液脱落细胞等检查，以免贻误诊断。

（3）肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。

（4）非感染性肺部浸润：需排除非感染性肺部疾病，如间质性肺炎、肺水肿、肺不张和肺血管炎等。

【常见并发症】

老年人肺炎易发生中毒性休克、呼吸衰竭、心力衰竭等。

【治疗要点】

（一）西医治疗

（1）抗感染治疗：是肺炎治疗的最主要环节。

治疗原则：初始采用经验治疗，初始治疗后根据临床反应、细菌培养和药物敏感试验，给予特异性的抗生素治疗。抗生素治疗后48～72小时应对病情进行评价。

（2）对症和支持治疗：包括祛痰、降温、吸氧、维持水电解质平衡、改善营养及加强机体免疫功能等治疗。

（3）预防并及时处理并发症：出现严重败血症或毒血症可并发感染性休克，应及时给予抗休克治疗。并发肺脓肿、呼吸衰竭等应给予相应治疗。

（二）中医治疗

中医治疗以清热宣肺化痰为主要原则，但需根据病情发展不同，阶段进行护理。初期忌辛散太过，劫夺阴津，亦不可过用寒凉之品。后期宜清养肺胃之阴，兼顾祛邪。

二、护理

【护理评估】

（1）神志、体温、脉搏、呼吸及血压的变化。

（2）咳嗽、咳痰的程度和性质。

（3）有无其他伴随症状，如胸痛、呼吸困难、全身酸痛、恶心、呕吐及食欲下降。

（4）中医临床辨证、舌象、脉象及情志变化。

【一般护理】

（1）按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。

（2）病室应尽可能保持安静并维持适宜的温、湿度。

（3）高热病人应卧床休息，减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。注意保暖，忌用热水袋。

（4）给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食，高热时给以清淡半流质。鼓励病人多饮水，有利于毒素排出。

（5）监测并记录生命体征，有无心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难等。

（6）遵医嘱给予抗生素，并观察疗效及有无不良反应。

（7）做好心理护理，消除病人烦躁、焦虑、恐惧的情绪。

【常见症状/证候施护】

发热

（1）病室保持安静、整洁、空气新鲜。定时开窗通风。

（2）卧床休息，气息喘促者取半卧位，给予吸氧。

（3）宜食清热生津、化痰之品，如菊花、薄荷、绿豆汤、西瓜汁、梨汁等。

（4）严密观察体温变化，注意发热的时间、程度及热型，及时测量体温。（5）观察咳嗽性质，痰液的色、质、量，指导患者正确留取痰标本。

（6）中药汤剂多宜凉服，药后多饮水，并注意观察体温变化及出汗情况。

（7）可配合针灸大椎、曲池、尺泽、合谷等穴以退热。

【健康教育】

（1）向病人及家属讲解疾病相关知识。

（2）平时注意气候变化，防寒保暖，防外感。

（3）发病期间，保持室内洁净、空气新鲜。注意口腔清洁，被褥轻软，衣服宽大合身。

（4）饮食有节，富营养，忌辛辣香燥肥甘之品，戒烟限酒。

（5）缓解期加强锻炼，如散步、体操等，以提高老年人的通气储备。

【药膳食疗方】

沙参粥：沙参30g，粳米100g。加水煮为粥，每日2～3次服用。