第四节 纵隔病变

一、胸腺瘤

胸腺瘤（thymoma）起源于未退化的胸腺组织，多位于前纵隔，少数也可发生于后纵隔或纵隔外。可见于任何年龄组，成人多见，男性多于女性。胸腺瘤约占纵隔肿瘤的20%，有良性和恶性之分，后者又称为侵袭性胸腺瘤，约占胸腺瘤的15%。

前纵隔不规则团块影，密度不均，主动脉弓、升主动脉、上腔静脉均受压向后移位

【临床要点】

（1）早期无明显症状，尤其良性胸腺瘤，常为体检或其他原因胸部检查时发现。

（2）晚期主要表现为压迫或侵犯纵隔内气管而出现相应症状，如上腔静脉受压出现颜面水肿，气管受压出现气促、干咳，喉返神经受累出现声音嘶哑、吞咽困难等。

（3）部分病人出现并发症，约30%的病人出现重征肌无力，少数可出现低丙种球蛋白血症、再生障碍性贫血等。

【CT要点】

（1）前纵隔中部实性、囊性或囊实性肿块，呈圆形、卵圆形或分叶状。良性者边缘清晰光整，有完整包膜，较大者可突向肺野（图2-4-1）。

（2）实性肿块密度较均匀，良、恶性病变均可出现蛋壳状钙化，瘤体易发生出血、坏死或囊变，完全囊变者又称胸腺囊肿，呈均匀水样密度灶。

（3）恶性胸腺瘤密度不均，边缘不规则，有分叶，周围脂肪间隙不清晰或消失，随诊观察短期内肿块明显增大，或者侵犯相邻器官如胸膜、心包、胸骨、肺部转移（图2-4-2）。

（4）增强扫描肿块实性部分呈轻至中度均匀强化，囊性部分则可呈薄壁环形强化。恶性胸腺瘤增强扫描对判断肿瘤周围器官有无浸润及其程度有帮助。

【鉴别要点】

胸腺瘤必须与胸腺增生鉴别：胸腺增生表现为胸腺弥漫性增大，但形态正常，边缘较平直，密度增高。X线胸片可见特征性的风帆状改变。鉴别困难时可考虑用激素试验治疗，增生的胸腺在使用激素后可萎缩、停用后又重新增大，而胸腺瘤无变化。

二、神经源性肿瘤

神经源性肿瘤（neurogenic tumors）是后纵隔常见肿瘤，良性居多，少数为恶性。根据组织学起源可以分为三类：起源于外周神经的肿瘤，如神经鞘瘤和神经纤维瘤；起源于交感神经节的肿瘤，如神经节细胞瘤、神经节母细胞瘤和神经母细胞瘤；起源于副交感神经节的肿瘤，如副神经节瘤、化学感受器瘤。良性者好发于青年人，以神经鞘瘤和神经纤维瘤多见；恶性者好发于儿童和婴幼儿，以神经母细胞瘤和神经节细胞瘤多见。

【临床要点】

（1）多无明显症状，常为体检和其他原因检查时发现。

（2）肿瘤增大压迫周围器官产生相应症状：如肋间或臂丛神经受压致相应区域疼痛和上肢麻木；食道受压出现吞咽困难；气管受压而有咳嗽、呼吸困难；上腔静脉受压出现上腔静脉综合征等表现。

（3）起源于不同组织学类型的肿瘤可产生不同的特殊临床症状：如神经纤维瘤伴全身纤维瘤病时可出现色素沉着及多发皮下结节；副神经节瘤和化学感受器瘤可有反复发作的高血压、运动后低血压、眼球震颤等症；神经节细胞瘤和神经节母细胞瘤可能出现顽固性腹泻、腹胀综合征。

【CT要点】

（1）肿瘤好发于后纵隔、脊柱旁，通常与纵隔呈钝角相交。

（2）圆形或椭圆形肿块，呈均匀软组织密度。大部分神经鞘瘤因含有较多脂肪组织而密度较低。

（3）良性肿瘤边缘清晰锐利，与周围结构分界清晰，但可在邻近椎体、椎间孔或肋骨上形成光滑压迹；恶性肿瘤体积较大，密度不均，轮廓不规则，边缘模糊，与周围结构之间的脂肪界面消失，侵犯邻近肋骨或脊柱出现溶骨性骨破坏，侵犯胸膜可出现胸水（图2-4-3）。

（4）起源于椎管内神经根的神经纤维瘤部分肿块位于椎管内，部分位于脊柱旁，呈哑铃状，此时椎间孔常有增大，具有特征性；神经母细胞瘤可见大量斑点状、细沙粒状钙化；神经鞘瘤易发生囊变、出血。

（5）增强扫描肿块有不同程度强化，囊变时强化密度不均。

【鉴别要点】

（1）完全囊变的神经源性肿瘤应与局限性包裹性积液鉴别，发生于后下纵隔者有时需与食管囊肿相鉴别，后二者的边缘更清晰，壁厚薄一致，不累及椎间孔，亦无“哑铃征”表现，结合临床一般可以鉴别。

（2）位于上纵隔者应与胸内甲状腺瘤鉴别，后者密度较高，与甲状腺密度相似，向颈部延伸扫描可见其与甲状腺相连可予鉴别，增强扫描与甲状腺强化同步。

三、皮样囊肿和畸胎瘤

肿瘤起源于原始生殖细胞，约占纵隔肿瘤的10%。分囊性和实性两种，前者称皮样囊肿（dermoid）或囊性畸胎瘤（cystic teratoma），仅含表皮及其附件成分；后者为畸胎瘤（teratoma），含全部三个胚层组织。肿瘤好发于中青年，前纵隔居多，可为良性或恶性，良性居多。

【临床要点】

（1）肿瘤较小时多无明显症状，较大肿瘤可产生相应的压迫症状，文献报告20%可有上腔静脉综合征。

（2）良性肿瘤恶变或恶性肿瘤可浸润、穿破周围脏器，产生胸闷、胸骨后不适、咳嗽和咯血等，穿破支气管和肺组织可咳出毛发或脂样物质，穿破心包引起心包炎、心包积液等。

（3）合并感染或囊性畸胎瘤并发支气管瘘、引起肺部感染，出现发热、咳嗽等症状。

【CT要点】

（1）肿瘤多位于前纵隔中部，相当于大血管离开心脏的部位，较大的肿瘤可突向中后纵隔，甚至胸腔。

（2）实性畸胎瘤为前纵隔内圆形或不规则形混杂密度肿块，其内可见脂肪密度、软组织密度、水样密度及钙化，各种组织成分比例不一。肿瘤内发现骨骼和牙齿影时，有确诊价值。增强扫描有强化（图2-4-4）。

（3）囊性畸胎瘤为壁厚薄均匀的囊性肿块，边缘光滑，内容多为密度偏低、均匀一致的液体，常有分隔，合并出血或感染囊内容物密度可增高，囊壁常见蛋壳样钙化。囊内出现液-液平或脂-液平，为特征性征象。并发支气管瘘时肺内可见感染病灶。

（4）恶性畸胎瘤形态不规则，边缘不整、毛糙，周围脂肪间隙不清或消失，并可压迫或侵犯周围组织，瘤内呈均质软组织密度，有出血、坏死时密度不均，短期复查肿瘤明显增大。

【鉴别要点】

主要与前纵隔的胸腺瘤鉴别：胸腺瘤多位于前上纵隔，畸胎瘤多位于前中纵隔；胸腺瘤以纵隔内生长为主，与心脏接触面较平坦，对纵隔压迫较轻；畸胎瘤以横向生长为主，与心脏大血管接触面不平；胸腺瘤密度较单一，即使囊性胸腺瘤密度也均匀，而瘤内见到牙、骨影具有确诊畸胎瘤的价值；蛋壳样钙化为胸腺瘤的特点，但如见到牙、骨影仍然考虑畸胎瘤；畸胎瘤除较大者对相邻器官产生压迫症状外，无胸腺瘤的特殊并发症。

四、恶性淋巴瘤

恶性淋巴瘤（malignant lymphoma）系淋巴网状系统的恶性增生，病理上包括霍奇金病（hodgkin's disease, HD）和非霍奇金淋巴瘤（non-hodgkin's lymphoma, NHL）。HD较多，约占65%，发病年龄以青年和老年为主，NHL则主要见于青少年，少数为老年。恶性淋巴瘤约占纵隔肿瘤的17%。

【临床要点】

（1）早期多无症状，可有不规则发热，出现肝脾肿大及贫血。HD常因浅表淋巴结肿大，如锁骨上区、腋窝淋巴结肿大而被发现。

（2）病变发展较快，临床症状加重。

（3）纵隔淋巴结肿大明显时产生相应压迫症状，如咳嗽、气促、上腔静脉综合征等。

（5）伴有其他部位淋巴结肿大、肺转移和肋骨、脊柱、胸骨等部位骨转移。

（6）淋巴瘤对放射治疗敏感，小剂量照射病变即能明显缩小。

【CT要点】

（1）纵隔内一侧或双侧，单个或多组淋巴结肿大，易融合成块。以血管前间隙和气管旁常见，可于腹膜后、颈、锁骨上区、腋窝等处发现肿大淋巴结。

（2）肿块呈圆形、卵圆形或多个淋巴结融合的不规则形，边缘尚清楚，密度不均匀，较软组织密度略低。

（3）肿瘤可液化坏死，尤其放疗后，放疗后尚可发生钙化。

（4）增强一般不强化，也可轻微均匀或不均匀强化，中心坏死者强化呈环状或间隔状。

（5）周围组织受压征象，如肺门血管受压或受侵、上腔静脉变形、气管变扁等，导致上述血管、气管狭窄及周围间隙不清，增强扫描有利于显示上述征象，亦利于显示肿瘤与周围组织关系（图2-4-5A、B）。

（6）淋巴瘤的浸润和转移具有一定特征性，NHL常为无序跳跃式，而HL则逐渐向相邻的淋巴结和气管蔓延，在肺内形成条索状影；血行转移者形成多发结节，侵犯胸膜、心包可引起胸水与心包积液。易发生胸骨、肋骨、脊柱、肩胛骨和锁骨等骨转移（图2-4-5C、D）。

【鉴别要点】

（1）与纵隔淋巴结结核鉴别：纵隔淋巴结结核多见于儿童，现已少见。肿大淋巴结一般位于气管、支气管旁，常有钙化，淋巴结增大通常不及淋巴瘤明显，发展较慢。

（2）与转移瘤鉴别：转移瘤多见于两中下肺野，常有肯定原发病史；恶性淋巴瘤好发于纵隔中区，一般位于血管间隙和气管旁，易融合成团。

（3）结节病虽然少见，鉴别时也必须予以考虑。结节病一般表现为双侧肺门区对称性淋巴结肿大，较少累及纵隔及血管间隙，与纵隔分界明确，发展较慢，多不出现坏死。

五、食管癌

食管癌（esophageal cancer）为常见的消化系恶性肿瘤之一。患病年龄多在40岁以上，男性居多。肿瘤起源于食管黏膜，绝大多数为鳞状上皮癌，腺癌仅占少数。病变好发于食管中段，中下段次之。CT除发现食管癌本身外，主要作用在于了解肿瘤与周围组织的关系、有无淋巴结增大及远处转移情况、并进行正确分期以确定适当的治疗方案。

【临床要点】

（1）早期食管癌的症状不明显，或偶有进食后胸骨后停滞感，中、晚期食管癌主要表现为进行性持续性吞咽困难、胸闷等，肿瘤溃疡可有疼痛，发生梗阻可引起呕吐。

（2）肿瘤穿透食管，进入纵隔至气管而形成食管—气管瘘，出现呛咳，进食时尤甚。侵犯喉返神经出现声音嘶哑。

【CT要点】

（1）食管壁局限性环形或不对称性增厚，一般长度大于2cm，管腔狭窄或偏心，狭窄段以上食道扩张可出现气液平面。早期病变于薄层扫描及扩张食管时偶能显示，增强扫描有利于发现早期病变。

（2）肿瘤侵犯邻近组织的早期表现为食管周围脂肪带模糊、消失，与主动脉接触面达到45°～90°即为可疑，超过90°即高度怀疑主动脉受侵。

（3）食管癌侵犯纵隔形成纵隔肿块，侵犯气管、支气管形成腔内肿块或食管—气管、支气管瘘，下端食管癌可直接侵犯胃（图2-4-6）。

（4）食管癌CT检查的重要作用之一在于肿瘤分期，有多种方案，其中改良的MOSS分期分为4期，简明易记：Ⅰ期：管腔内的息肉状块影或局限性管壁增厚3～5mm，无局部淋巴结转移；Ⅱ期：肿瘤引起的食管壁增厚＞5mm，无局部淋巴结转移；Ⅲ期：肿瘤侵犯周围组织，可伴有局部淋巴结转移；Ⅳ期：有远隔转移。根据这一分期，Ⅰ期和Ⅱ期的肿瘤可以手术切除，而Ⅲ期和Ⅳ期的肿瘤通常被认为不适合手术切除。

【鉴别要点】

食管癌有时需与食管静脉曲张、食管结核鉴别：

（1）食管静脉曲张，通常有晚期肝硬化病史，病变范围广泛，食管壁增厚，但无明显狭窄，病变不累及管腔外，增强CT静脉期强化明显。腹部CT扫描常可发现胃底等静脉曲张表现，一般不难鉴别。

（2）食管结核少见，多继发于肺结核及邻近淋巴结结核，有典型临床表现和相应病史。

六、食管静脉曲张

食管静脉曲张（esophageal varices）是指食管黏膜下层的静脉丛异常迂曲扩张，食管静脉回流障碍引起，根据病因可分为上行性食管静脉曲张和下行性食管静脉曲张。

上行性食管静脉曲张是各种原因引起的门脉高压的并发症。门脉高压时，门静脉阻力增加，血流不能顺利通过门静脉回流至下腔静脉，而通过其远端静脉分支胃冠状静脉、食管黏膜下静脉、胃短静脉等回流至上腔静脉，致使上述静脉因血流量增加而扩张迂曲，表现为食管、胃底等处静脉曲张，多继发于晚期肝硬化，比较常见。

下行性食管静脉曲张主要由颈部疾病、纵隔肿瘤及上腔静脉血栓形成等压迫或阻塞上腔静脉、甲状腺下静脉，致使食管上段静脉曲张，此型少见。

【临床要点】

（1）早期可无明显临床症状。

（2）中、晚期患者食管静脉明显迂曲、隆起，黏膜变薄，易受食物损伤而溃破出血，继而出现呕血及血便。

（3）常有晚期肝硬化、门脉高压病史。

【CT要点】

（1）食管壁不规则增厚，连续层面呈串珠状软组织影，食管外壁轮廓呈轻度分叶状，管腔呈扇形，可见软组织影向腔内突出；并胃底静脉曲张时在肝胃韧带区、胃底后部及胃体中部后壁出现葡萄串样软组织影。

（2）增强CT：平扫所见软组织影明显强化，增强效果与主动脉相似。

（3）间接征象：包括慢性肝脏病变、胃底静脉曲张及腹内的侧支循环静脉如脐静脉、后腹膜静脉等曲张改变（图2-4-7）。

【鉴别要点】

食管静脉曲张一般较具特征性，平扫有时需与食管癌鉴别。食管癌临床上有进行性、持续性吞咽困难；CT检查可见管壁增厚、管腔狭窄、腔外肿块及腔内充盈缺损；食管静脉曲张通常有肝硬化、门脉高压病史，增强扫描其强化程度、强化时相、强化形态较具特征性。

七、食管裂孔疝

食管裂孔疝（hiatus hernia）是指腹腔内脏器通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。多由先天性食管发育不全、食管裂孔部位结构异常、长期腹腔压力增高、手术或创伤等引起。疝入脏器主要是胃，根据食管胃连接部所在位置通常分为三型，即滑动型、食管旁型和混合型，滑动型最常见。

【临床要点】

（1）胃食管反流症状：胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上翻感、上腹饱胀、针刺样疼痛感，平卧或进食酸、甜食，均可能诱发或加重症状，此类症状以滑动型裂孔疝多见。

（2）并发症症状：①出血，并发食管炎和疝囊炎所致。②吞咽困难、吞咽疼痛，并发反流性食管狭窄所致。③疝囊嵌顿，表现为突然剧烈上腹痛伴呕吐，不能吞咽或大出血，食管旁型多见。

（3）疝囊压迫症状：①压迫心肺、纵隔，可产生气急、心悸、咳嗽和发绀等症状。②压迫食管出现食物停滞感或吞咽困难。

【CT要点】

（1）“电缆线”征：后下纵隔近膈肌平面区软组织肿块，其中心区为圆形的胃与食管影像，密度稍高，周围有较低密度的脂肪层包绕，外周环绕一层较薄的疝囊。

（2）口服稀钡后扫描，肿块内左后方见高密度钡剂残留，或显示粗大迂曲的胃黏膜皱襞，具有特征性。

（3）疝入纵隔的胃推挤两侧膈肌角向外移位，在较下层面可见食管入胃。

（4）食管旁型：胃疝入胸内，食管胃联合仍在膈下正常位置（图2-4-8）。

（5）混合型：可有巨大疝囊或伴胃扭转。

【鉴别要点】

本病与贲门癌鉴别：贲门癌多发于老年人，管壁僵硬、黏膜破坏；食管裂孔疝边缘光滑、管壁柔软、形态可变，可见“电缆线”征，一般鉴别不难。