第17章

  • 医宗金鉴
  • 佚名
  • 4987字
  • 2015-12-25 16:25:33

程应旄曰:能食以结在肠间,而胃火自盛也。先以小承气汤少少与之,和胃中之火,令小安后,以前药增至一升,去肠中之结。既用小承气矣?而又减去分数,接续投之,以脉弱之胃,其禀素虚,而为日又未久也。

张璐曰:此段之能食、不能食,全与辨风寒强弱无涉。言能食者,不可以为胃强而轻下;不能食者,不可以为胃中有燥屎而轻下也。

阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也,手足濈然汗出者,此大便已囗也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。

【注】阳明病脉迟,虽汗出不恶寒,外证欲解而脉不实,尚未可攻也。若其人身重,热困于体也;短气而喘,热壅于上也;腹满潮热,热聚于中也,手足濈然汗出,大便已囗,热结于下也,斯为外邪已解,内实已成,始可攻之,主以大承气汤可也。若汗出,微发热恶寒者,则外犹未解也,其热不潮者,里犹未实也,不可与承气汤。即有里急、腹大满、不通等证,亦只宜与小承气汤微和胃气,勿令大泄下,盖以脉迟故也。

【集注】方有执曰:潮热,阳明王于申酉戌,故热作于此时,如潮之有信也。手足濈然而汗出者,脾主四肢而胃为之合,胃中燥实而蒸蒸腾达于四肢,故曰:大便已囗也。

林澜曰:此节辨脉迟内结之,或宜大承气攻之,或但可以小承气微和之也。阳明病脉迟证,兼汗出不恶寒,身重短气,腹满而喘,似属可攻。然必有潮热者,为外证已解,里证已具,手足濈然汗出者,为大便已囗,主以大承气汤攻之奚疑!若汗出虽多,犹见发热恶寒,则表尚在也,其热不潮,汗亦非手足濈然之汗,安可与承气以攻之乎?即腹大满不通,亦只可与小承气微和,勿令大泄下。此何以故?脉迟便非必下之脉,虽内结亦岂大承气所宜哉!阳明病,潮热,大便微囗者,可与大承气汤,不囗者,不可与之。若不大便六、七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转失气者,此但初头囗,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕,其后发热者,必大便复囗而少也,以小承气汤和之,不转失气者,慎不可攻也。

【注】阳明病,潮热大便微囗者,可与大承气汤,不囗者,不可与之也。若不大便六、七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中转失哕气,则为有燥屎,乃可攻之。若不转失秽气,此但初头囗后必溏,是尚未成囗也,不可攻之。攻之必寒气乘虚上逆,胀满不能食也。欲饮水者,得水则哕,亦由虚寒之气上逆,不能化水而下输也。

若其后所发潮热不退,必是大便再囗,但已经下后,所囗者无多,只以小承气汤和之可也。故凡服承气汤不转失气者,慎不可攻也。此盖仲景戒人不可轻下之意。

【集注】方有执曰:此以潮热、转失气次第而详言之,以决当下之候也。转失气,反屁出也。

胀满,药寒之过也。哕,亦寒伤胃也。复囗而少者,重下故也。末句重致叮咛之意。

喻昌曰:若腹中气仍不转,则不但用大承气大差,即小承气亦差矣。

程知曰:上条曰:外欲解,可攻里。曰:外未解,未可与承气。曰:可与小承气,微和胃气,勿令大泄下。此条曰:可与。曰:不可与。曰:乃可攻之,不可攻之。曰:少与小承气。曰:以小承气和之,慎不可攻。多少商量慎重之意。故惟手足濈然汗出,大便燥囗者,始主之以大承气,若小承气,犹是微和胃气之法也。

汪琥曰:转失气,则知其人大便已囗,肠胃中燥热之甚,故其气不外宣,时转而下;不转失气,则肠胃中虽有热,而渗孔未至于燥,此但初头囗,后必溏也。

阳明病,囗语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转失气者,更服一升,若不转失气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。

【注】阳明病,囗语,潮热,脉滑而疾者,是可攻之证脉也。然无濈濈然之汗出,与小便数、大便囗燥实等证,则不可骤然攻之,宜先与小承气汤一升试之,若腹中转失秽气,则知肠中燥屎已囗,以药少未能遽下,所转下者,但屎之气耳!可更服一升促之,自可下也。若不转失气,则勿更与服,俟明日仍不大便,诊其脉仍滑疾,则更服之。今脉反见微涩,则是里虚无气,不能承送,故为难治,所以不可更与承气汤也。

【集注】方有执曰:滑以候食,故为大便囗之诊。疾者,属里热也。微者,阳气不充,无以运行。涩者,阴血不足,无以润送。故曰:阳微不可下,无血不可下。此之谓也。

张璐曰:此条脉滑而疾,有囗语、潮热,而无囗满实证,只宜以小承气汤下之,下之而脉反微涩,证变里虚,故为难治。

伤寒若吐、若下后不解,不大便五、六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者但发热囗语者,大承气汤主之,若一服利,则止后服。

【按】赵嗣真曰:『活人书』云:弦者阳也,涩者阴也。阳病见阳脉者生,在仲景脉法中,弦涩属阴不属阳得无疑乎?今观本文内,脉弦者生之「弦」字,当是「滑」字。若是「弦」字,弦为阴负之脉,岂有必生之理,惟滑脉为阳,始有生理。滑者通,涩者塞,凡物理皆以通为生,塞为死。玩上条脉滑而疾者小承气主之,脉微涩者,里虚为难治,益见其误。

【注】伤寒,若吐、若下后,津夜已亡,而表不解,邪因入里,不大便五、六日,上至十余日仍不大便,日晡所发潮热,不恶寒者,此乃表邪悉罢,里热渐深也,仍宜大承气汤,荡尽余邪,以存阴液,自可愈也。若因循失下,以致独语如见鬼状。病势剧者,则不识人,循衣摸床,惊惕不安,微喘直视,见一切阳亢阴微,孤阳无根据,神明扰乱之象。当此之际,惟诊其脉滑者为实,堪下则生;涩者为虚,难下则死。若病势微者,但见潮热、谵语、不大便之证,而无前神昏等剧者,宜以大承气汤下之。若一服利,即止后服,盖恐其过也。

【按】循衣摸床,危恶之候也。一以阴气未竭为可治,如太阳中风,火劫变逆,捻衣摸床,小便利者生,不利者死是也。一以阳热之极为可攻,如阳明里热成实,循衣摸床,脉滑者生,涩者死是也。大抵此证,多生于汗、吐、下后,阳气大虚,精神失守。经曰:四肢者,诸阳之本也。阳虚故四肢扰乱失所倚也,以独参汤救之;汗多者,以参耆汤;厥冷者,以参附汤治之。愈者不少,不可概谓阳极阴竭也。

【集注】喻昌曰:此条举谵语之势重者为言。而势重之中,复分二等,剧者主死,微者主生,故以大承气汤下之。

程知曰:娄全善治循衣摸床,每以补益得愈,亦因其脉证之不足也。刘守真每以承气治热病,法虽祖于仲景,而其辨证未能如此详悉,故开后人卤莽之端。又曰:喘则气欲上脱,微喘者邪实于内,而又不能大喘也。不识人循衣摸床,心欲绝也;动惕不安,肝欲绝也;微喘,肺欲绝也;直视,肾欲绝也。『内经』所谓三阴三阳,五藏六府皆受病,荣卫不行,藏府不通,故脉涩者死也。

汪琥曰:日晡所发潮热者,府实燥甚,故当其经气王时发潮热也。独语者,即谵语也。病人自言为谵,独语如见鬼状,乃阳明府实而妄见妄闻,剧者甚也。成注云:热甚昏冒正气,故不识人。循衣摸床者,阳热偏胜而躁动于手也。惕而不安者,胃热冲膈,心神为之不宁也。又胃热甚而气上逆则喘,直视则邪干藏矣。故其生死之机,须于脉候决之。

阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差,尚微烦不了了者,此大便必囗故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便囗,当问其小便日几行,若本小便日三、四行,今日再行,故知大便不久出。今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。

【注】阳明病,本应自汗出,医误以为风邪,更重发汗,病已差,尚微烦不了了者,此大便必囗故也。然无或满、或痛之苦者,以重汗亡津,胃中干燥,故大便囗,本无宿食也。则当问其小便日几行,若本一日三、四行,今日祗再行,可知大便不久则出。盖小便数少,则津液当还胃中,故知不久必大便自出,不须药也。

【集注】方有执曰:水谷入胃,其精者为津液,粗者成楂滓。水精渗出肠胃之外,清者为津液,浊者外而为汗,下而为小便。故汗与小便过多者,皆能夺乎津液,所以楂滓之为大便者,干燥结囗而难出也。然二便者,水谷分行之道路,此通则彼塞,此塞则彼通,小便出少,则津液还停胃中,必大便润而自出也。

阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽囗不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。

【注】此承上条详其义、以明其治也。阳明病,自汗出,或发汗、小便自利者,此为津液内竭,虽大便囗而无满痛之苦,不可攻之,当待津液还胃,自欲大便,燥屎已至直肠,难出肛门之时,则用蜜煎润窍滋燥,导而利之。或土瓜根宣气通燥;或猪胆汁清热润燥,皆可为引导法,择而用之可也。

【集注】成无己曰:津液内竭,肠胃干燥,大便因囗,此非结热,故不可攻,宜以润药外治而导引之。

张璐曰:凡系多汗伤津,及屡经汗下不解,或尺中脉迟弱,元气素虚之人,当攻而不可攻者,并宜导法。

程应旄曰:小便自利者,津液未还入胃中,津液内竭而囗,故自欲大便,但苦不能出耳。须有此光景时,方可从外导法,渍润其肠,肠润则水流就湿,津液自归还于胃,故不但大便通,而小便亦从内转矣。

蜜煎导方

蜜七合,一味纳铜器中,微火煎之,稍凝似饴状,搅之勿令焦者,欲可丸,并手捻作挺子,令头锐大如指,长二寸许。当热时急作,冷则硬,以内谷道中,以手急抱,欲大便时乃去之。

『内台方』用蜜五合,煎凝时,加皂角末五钱,蘸捻作挺,以猪胆汁、或油润谷道内之。

猪胆汁方

大猪胆一枚,泻汁和法醋少许,以灌谷道内,如一食顷,当大便,出宿食恶物甚效。

『内台方』不用醋,以小竹管插入胆口,留一头用油润,内入谷道中,以手将胆捻之,其汁自入内,此方用之甚便。

土瓜根方

(缺)【按】土瓜,即俗名赤雹也。『肘后方』治大便不通,采根捣汁,用筒吹入肛门内。此与上猪胆汁方同义。『内台方』用土瓜根削如挺,内入谷道中误矣。盖蜜挺入谷道能烊化而润大便。土瓜根不能烊化,如削挺用之,恐失仲景制方之义。

伤寒六、七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。

【注】少阴病,得之二、三日,口燥咽干,急下之,宜大承气汤者,乃因热势甚速,消灼肾水,津液不能到咽,故不必待其有可下之证而急下之,是下其热,以救将绝之水,缓则肾水干竭,阳必无根据,躁冒自焚而死也。目中不了了而睛和者,阴证也,睛不和者,阳证也。今伤寒六、七日,目中不了了,睛不和者,是肾水为胃阳所竭,水既不能制火,则火上熏于目,而眸子朦胧,为之不了了也,此热结神昏之渐,危恶之候也。

虽外无阳证,惟身微热,内无满痛,祗大便难,亦为热实,故曰:此为实也。急以大承气汤下之,泻阳救阴,以全未竭之水可也。睛不和者,谓睛不活动也。

【集注】方有执曰:了了,犹了了也。『素问』曰:阳明主肉,其脉侠鼻络于目。『灵枢』曰:足阳明之脉,上循咽出于口,还系目系合于阳明也。又曰:足阳明之筋,其支者,上颈上侠口合于頄,下结于鼻,上合于太阳。太阳为目上纲,阳明为目下纲;所以目中不了了,睛不和,知胃实也。急下者,任脉循面入目,督脉上系两目中央,诸脉皆属于目,而人之精神注焉,是以宜急下也。

喻昌曰:少阴有急下三法以救肾水:一本经水竭,一木邪涌水,一土邪凌水。阳明亦有急下三法以救津液:一汗多津越于外,一腹满津结于内,一目睛不慧,津枯于中。

合两经下法以观病情生理,如身在冰壶腹饮上池矣。

张锡驹曰:阳火亢极,阴水欲枯,故使目中不了了而睛不和,急下之,所以抑亢极之阳火,而救垂绝之阴水也。

魏荔彤曰:阳明燥屎应下,胃实应下,俱详考其脉证矣。乃有表里无他证,独于阳明胃脉所发见端倪处,体认其证,如伤寒六、七日,太阳已罢,阳明已成,其目昏暗朦昧,若隔云雾而不了了明白者,此证名为睛不和也。阳明热盛,循经络而发其昏朦之象,以致睛失其光,此内热盛而为实,其机已兆,兼以大便囗而难,身有微热者,则胃实已真,故曰:此为实也,急下之,宜大承气汤。

病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。

【注】阳明病之人,小便自利,大盒饭囗,小便不利,大便不囗,是知囗不囗,不在热不热,而在液之竭与不竭也。今小便不利,而大便乍难乍易者,盖热将欲作结,而液未竭也。有时微热者热入里也,喘者热乘肺也,冒者热乘心也,不能卧者热并阳也,此皆一派热结便囗之征,神昏谵狂之渐,虽无满痛,亦必有燥屎,宜大承气汤下之自愈也。

【集注】王三阳曰:此证不宜妄动,必以手按之脐腹有囗块,喘冒不能卧,方可攻之,何也?乍难乍易故也。