上篇 医院管理理论

第1章 绪论

1.1 医院概述

1.1.1 医院的产生与发展简述

医院的产生和发展，经历了一个漫长的历史过程。它的发展变化不仅与医学的发展密切相关，也受社会经济、政治和科学文化水平的制约。从医院的发展变化来看，自古至今医院的发展大体上经历了古代萌芽时期医院、近代医院和现代医院三个时期。医院形成与发展的过程大致可划分为以下四个阶段，如图1-1所示。

1. 古代医院的萌芽时期（公元前5世纪—公元18世纪末）

这个时期从公元前7世纪奴隶社会晚期到18世纪末。医院首先起源于社会抚恤组织的建立，在我国周代已开始起步。公元前7世纪时，管仲辅助齐桓公执政建立了残废院，收容残疾人，供给食宿，给予治疗。这是我国古代医院的雏形。秦代已开始有收容麻风患者的医院：隋唐时代的收容麻风患者的“疠人坊”；唐宋时期有为病残而设的“病坊”、“养病坊”、“安济坊”等；元代军医院“安乐堂”等。除了在民间或军队中设立一些医院外，历代封建王朝都为自身设立医事组织。

在国外，公元前480年，希波克拉底首先开始用听诊器诊治病人，施行外科手术。病人的野史记录也十分丰富，很多庙宇既是医疗的场所也是病人接受观察和治疗的场所。印度于公元前600年就有医院的雏形，在Asoka国王统治时期（公元前273年—公元前232年），印度的医院开始表现得像现代医院：他们遵循公共卫生原则，剖宫产有严密的观察制度，以保母婴健康。每十个村指派一名医生，负责人群的卫生服务需要。

而在欧洲，542年在法国里昂，641年在巴黎建立医院。医院当初兼做旅店，是患病的教徒、旅客和香客的医务所或避难所。在中世纪早期，医院的组织与工作都具有宗教性质，它的护理重于医疗，主要目的在于洗净病人的灵魂。此时的医院因其目的不同，名称各异，例如，照料病人者称医院，接收病人者称为收容院，收容穷人者称为济贫院，收容妇女及女孩者称为妇婴院。在整个中世纪，除在9世纪出现产科医院外，医院几乎不分专科。12世纪后，收容病人的机构进一步独立，正式医院开始兴起。欧洲的第一个正式医院是1204年建于罗马的圣灵医院（Hospital of the Holy Ghost）。14世纪后，欧洲麻风病人减少，许多麻风院逐渐改做普通医院，医生也逐渐由非神职人员担任，医院规模由中世纪初期一般只容十几名病人的小医院，发展到一些城市有最多达220张病床的医院。

欧洲文艺复兴促使了近代科学的形成与发展。相应地，医学科学由经验医学转变为实验医学，医学从宗教与神学中分离出来，出现了医学大发展时期：中欧和德国的医学繁荣，人体解剖作为一种科学问世，随后生理学、病理学、细菌学等相继建立，英国皇家内科医师学院、皇家科学院也相继诞生。医学的发展促进了医院的发展和医院管理的进步。由此步入了由古代医院向近代医院的转型时期，新的医院大量建立。1732年，英国医院的建立进入了高潮，总计建有115所医院，最著名的有Bristal医院；同时，医院将病人按疾病分类住院治疗，并提供质量较高的医疗服务。

这个时期，医院表现出以下特征：

① 在当时医院还不是主要的医疗形式，只能说处于医院的萌芽时期，个体独立行医是主要的医疗形式。医院只是简单的集中收容患者的场所，医药条件差，规模小，还不是科学意义上的医院。

② 医院一般有隔离和慈善的性质，如传染病、麻风病人的隔离需要，军队受伤者的收治，以及社会残疾人员、贫困人员的慈善救治等。

③ 在欧洲的中世纪，医院具有明显的宗教色彩。在一千多年里，医院表现出逐渐发展的状况，但比较缓慢，尚不是科学意义上的医院。

④ 医院是应宫廷医疗或军事医疗的需要而产生的。

2. 医院初步形成时期（18世纪末—19世纪中叶）

18世纪末至19世纪中叶，医院的发展是资本主义工业革命的一个写照。1789年，法国资产阶级革命的胜利，使社会生产力从封建制度的束缚中获得了解放。随着世界贸易的迅速发展，又带来了产业革命，即由手工业过渡到工厂机器的生产，极大地促进了社会经济和科学技术的发展。加之城市人口的急剧增长和传染病的不断涌现，为近代医院的形成和发展提供了客观条件。在当时，法国的医生Cabanis发表了对巴黎医院的若干意见，提出了改善医院的必要措施。1803年，拿破仑颁布了医学教育和医院卫生事业管理的法律，医院事业由此得到了改善，这标志着医院进入了初期形成时期。

这个时期的医院，主要有以下几个特征：

① 城乡医院发展的不平衡性；

② 医疗技术手段的多样化和不完善性；

③ 医院业务系统的逐步条理化和组织的不完善性。

3. 近代医院时期（19世纪中叶—20世纪60年代）

近代医院时期，是从19世纪中叶至20世纪中叶，大约经历了一百年时间。它的产生和发展是社会经济发展的必然结果，也是医学科学技术迅速发展的产物。社会经济的极大发展，不仅促使社会医疗需求增长而对医院建设与发展提出进一步要求，而且为近代医院的建设提供了必要的物质条件。医学科学在实验医学发展的基础上步入近代医学发展阶段：形成了基础医学体系；医学技术有了很大的进步，为临床的诊断提供先进的技术，如1889年临床实验室在医院首先设立，1896年第一次在医院使用X光片诊断疾病，1901年血型的发现为病人输血提供了安全保障，1903年，心电图第一次在医院用于诊断心血管疾病，1929年脑电图用于脑学神经疾病的诊断，以及对外科麻醉剂的不断改进等；在基本完善了消毒法之后，青霉素的发现与其临床应用，磺胺药的发现与应用，以及随后发展的抗生素药物等，为临床治疗提供了有效的手段。19世纪中叶，英国的南丁格尔创建了护理学，使医院的医疗服务与生活服务结合起来而发展成为一个护理体系。

我国建立近代医院形式的分科医院大约在1850年以后，如清朝同治二年（1863年），李鸿章曾经聘用外国医生在松江、昆山开设军队医院；由中国自办而较有规模的西医医院为在南京设立的中央医院，抗战时内迁重庆，并在贵阳设分院，以及兰州与其他地区的大医院。新中国成立后，医院建设有了巨大的发展：1957年，全国县以上医院为4179所，拥有病床294733张，医务人员1039208人。全国医院面貌的改观不仅表现在上述医院和病床数量的迅速增长，还表现在医院的组织管理、医疗技术、医疗作风等方面显著的进步和发展。

近代时期，医院主要表现有以下特征：

① 医院已成为社会医疗的主要形式，尽管还有大量的个体医疗存在，但后者已退居于辅助的地位；

② 医院形成了专业分工（但分科尚不细）、医护分工、医技分工和集体协作的格局，相应建立了管理制度和技术性规章制度；

③ 以机体、器官、细胞为主的生物医学水平作为诊疗的理论基础，以物理诊断、实验诊断、化学治疗及一般手术治疗作为基本的诊断手段，围绕以疾病为中心展开治病防病工作；

④ 在医院管理上主要是标准化、制度化、规范化、现代化。

4. 现代医院时期（20世纪70年代至今）

两次世界大战以后，尤其是20世纪70年代以来，社会生产力得到空前的发展，科学技术日益发挥着第一生产力的巨大作用，带来医学科学和医疗诊断技术的日新月异，同时社会对医疗及预防的要求更高了，从而使近代医院向现代医院转变。主要表现为：医院功能多样化，大型医院正在成为集医疗、教学、科研为一体的医学中心和培训基地；大型医院内高度专业分工与多科协作化，新兴学科及边缘学科纷纷成立；医院设备走向自动化、小型化，电子程度日益增强，医院建筑不断改进；现代管理理论向医院管理的广泛渗透，使医院管理学应运而生并得到迅速发展。然而，由于社会卫生服务的供求关系日益尖锐，人们不得不重新审视医学的目的，这使医院管理及其发展受到严重的挑战。现代医院首先是在经济发达国家出现并开始发展的，在广大发展中国家，绝大多数仍处于近代医院或近代医院和现代医院部分特征并存的时期。

随着社会经济和现代医学科学的发展，人民社会生产发展和生活方式的变革，促进了医学模式的改变，对医疗，预防、保健等提出了更高的要求，现代医院正逐步成为医疗、教学、科研、预防、康复和指导基层卫生保健的中心。2007年末，全国卫生机构总数298997个，全国医疗机构床位3367502张，每千人口医院和卫生院床位2.45张；卫生人员数总计是5426851人，卫生技术人员4460187人，管理人员312826人，工勤人员428141人；大型医疗仪器设备更新换代加快，医疗设备明显改善；很多医院配置了CT、ECT、彩超、肾透析仪、心电图机、磁共振仪、激光治疗仪、手术显微镜等大型医疗设备。然而，在医院发展的同时，也存在医院资源利用效率逐年下降、城乡医院资源配置不平衡、病人医疗费用上涨过快和医德医风下滑等问题。

现代医院是现代化经济科学技术文化发展的必然结果，特别是现代医学科学发展的必然结果。尽管现代医院的发展还不够全面和充分，但也显示了医院发展的趋势。

现代医院发展趋势主要有：分工精细与多种综合的新型医疗技术结构日益形成；医疗设备先进、医院建筑现代化；医院从医疗型逐步向医疗、预防、保健型转化；广泛应用现代科学技术的成就，是现代医院发展的一个显著特点；医院管理科学化、系统化、信息化；培养一支掌握现代科学技术的专业队伍；急救医学向专业化发展；医院管理结构要适应医学模式的转变；医院的社会化程度越来越高。

1.1.2 医院的定义、类型

1. 医院的定义

医院是以诊治疾病、护理患者为主要目的的医疗机构。具体来说，医院是对公众或特定的人群进行治病、防病的场所，备有一定数量的病床设施、相应的医务人员和必要的设备，通过依法获得有执业资格的医务人员的集体协作，达到对住院或门诊患者实施科学的和正确的诊疗、护理的目的。

根据此定义，构成一所医院应具备的基本条件如下：

① 应有正式的病房和一定数量的病床设施，有能力对住院病人提供连续、合理、有效、科学的诊疗、护理和基本的生活服务。

② 应有住院、门诊等多种服务方式。

③ 应有基本的医疗设备和设施，符合卫生学要求和满足病人的医疗保健需要。

④ 应有一定的诊疗组织形式，包括临床科室、医技科室、辅助科室等。

⑤ 应有相应的、系统的人员配备，包括卫生技术人员、行政和后勤人员，各类人员分工协作，共同完成整体组织功能。

⑥ 应有相应的工作制度与规章制度，包括组织制度、人事制度、医疗质量管理制度等。

2. 医院的类型

从不同的角度来看，医院可以划分为不同的类型，但各种类型的医院之间没有绝对的界限，有的医院同时兼有几种类型，具体划分见表1-1。

按医疗技术水平及服务层次划分，医院可分为一级、二级和三级医院。一级医院主要是农村乡、镇卫生院、城市街道卫生院，地市级的区级医院和相当规模的工矿、企事业单位的职工医院，它们是直接为社区提供医疗、预防、保健、康复综合服务的基层医院，位于三级医疗网的底部。二级医院主要是指各地一般市及县医院，以及省、自治区、直辖市的区级医院，是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院和地区性医疗预防技术的中心，是三级网的主要层次。三级医院主要指中央、省、自治区、直辖市直属的城市大医院及医学院校的附属医院，它们是医疗、科研、教学的技术中心，位于三级网的顶部。

按收治范围，医院可分为综合医院和专科医院。综合医院一般指设有一定数量的病床，分设内科、外科、妇产科、眼耳鼻喉科等各种专科及药剂、检验、放射等医技部门并配以相应人员、设备的医院，儿童医院和中医医院实际是综合医院的一种特例。专科医院是指为了防治某些特定疾病而设立的医院，如传染病院、精神病院、结核病院、妇产科医院、口腔医院、眼科医院、胸科医院、肿瘤医院等，综合医院和专科医院存在互补趋势。一方面，综合医院开展重点学科建设，以重点学科带动一般学科；另一方面，随着某些疾病（如传染病）的控制和综合医院服务规模和服务范围的不断扩大，专科医院（尤其是城市的传染病院）的门诊有下降趋势。因此有些专科医院在完成既定任务的前提下，为适应社会需求的变化，逐渐开始扩大其服务内容，部分医院有向综合性医院发展的倾向。

按医院产权属性分类，医院可分为全民所有制医院、集体所有制医院、股份制医院和私立医院。全民所有制医院是由全体社会成员共同占有生产资料的一种公有制形式。在社会主义初级阶段，全民所有制医院采取的是国家所有制形式。全民所有制医院在我国医疗卫生事业中担负着我国主要的医疗保健任务，同时是我国培养专业卫生人员的教学和医学科研基地，是实现社会主义医疗卫生事业现代化的根本保障。集体所有制医院是由部分劳动群众共同占有生产资料的一种公有制形式。现阶段，我国集体所有制医院从地区上划分大致有两类：一是城填街道或集体所有制工商企业的卫生院、卫生所、医务室；二是部分乡村卫生院、卫生所等。集体所有制医院同全民所有制医院一样，都是社会主义卫生事业中的公有制经济体。股份制医院是在改革中涌现出来的一种新型的医疗机构。医院实行股份制，职工通过个人投资入股成为企业生产资料的直接所有者。职工既是医院的劳动者，又是医院的所有者，职工的利益与医院的生死存亡紧密联系在一起，这大大增强了医院职工的主人翁意识，不仅有效地调动了职工的积极性、主动性和创造性，而且为医院实现民主管理提供了较好的形式。私立医院是由个人出资兴办的医院，医院的所有权归出资者所有，目前我国私立医院规模一般较小，多以专科医院出现，是其他医院医疗服务的补充，属营利性质的医院。

按运行目标，医院可分为营利性医院与非营利性医院。营利性医院的运行目标是以追求利润最大化为目的，其税后利润可以给予投资者一定的回报；而非营利性医院则不以获取利润为其目的，而是追求特定的社会目标。两者最主要区别在于所获利润的分配和使用：非营利性医院的盈利只能用于自身的扩大再生产，不能以分红的形式给出资者以回报，另外，非营利性医院在终止业务活动后，其剩余资产由社会管理部门处置，出资者无权自行处置。根据国际经验和我国有关法规，一般认为政府医院、企业医院、社区医院及民办医院为非营利性医院，而私立医院、股份制医院、中外合资医院则归属于营利性医院。

1.1.3 医院的性质和功能

1. 医院的性质

世界卫生组织（WHO）指出：医院是为人们提供完善的健康服务，包括医疗和预防两个方面的服务型组织。中华人民共和国卫生部颁发的《全国医院工作条例》第一条指出：“医院是治病防治、保障人民健康的社会主义卫生事业单位，必须贯彻党和国家的卫生工作方针政策，遵守政府法令，为社会主义现代化建设服务。”在《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中明确规定了我国医院的性质是“政府实行一定福利政策的公益性事业单位”。

从历史看，医院是在人道主义和宗教思想的土壤上产生的，是以慈善事业的面目出现的，是以奉献精神为象征的，被人们看做是惠民济世的神圣殿堂。随着经济和科学技术的发展和生产社会化程度的提高，医院成为社会生产保障的子系统，起到保护和修复劳动力的作用，许多国家把保护国民健康作为政府职责，把医疗工作纳入社会福利问题加以考虑和安排，推动了医疗事业的统一管理和医院业务的系统改善。有的国家已制定了区域卫生规划（Regionalization）和医疗机构功能分担计划（Functionalization），合理配置卫生资源，明确各级各类医疗机构的功能和职责，分工合作，密切配合，形成合力，发挥整体效能。

2. 医院的功能

随着医学科学的发展、医学模式的转变，以及人民对医疗保健需求的深化，医院的功能已经逐渐从单纯的诊疗护理病人向疾病的预防和康复发展，从单纯的生物医学模式向社会—心理—生物医学模式转变。医院的主要功能包括医疗、预防、保健、康复服务，并承担相应的临床教学和科研等任务。

（1）医疗服务

这是医院的主要功能。医院医疗工作以诊疗与护理两大业务为主体，医疗与辅助业务密切配合，形成一个医疗整体，为患者服务。医院医疗一般分为门诊医疗、住院医疗、康复医疗和急救医疗。门诊、急诊诊疗是第一线，住院患者诊疗是重点。

（2）开展预防和社会医疗服务

医院不仅仅是为了治疗患者而设，而且还肩负着预防保健工作，应当开展社会医疗服务，从而成为人民群众健康服务活动的中心。要扩大预防，指导基层，开展计划生育的技术工作。同时还要开展健康咨询、门诊和住院体格检查、疾病普查、妇幼保健指导、卫生宣教等业务。

（3）开展科学研究

医院是集中进行医疗实践的场所，医院开展科学研究是提高业务水平的需要。而且对临床研究，往往能提高医疗质量，直接推动医学发展。从实践来看，在医院的医疗工作中蕴藏着无数的研究课题，需要医务人员积极研究，不断开拓。

（4）教育培训医务人员及其他人员

医学教育是终身教育，而且学校只是医学教育的一部分，必须经过毕业后医学的继续教育才能培养成为一个合格的医生。临床医学是实践医学，对青年医务人员要严格训练，使其练好基本功。对中年医务人员应加强实践和专业培训，使其能尽快挑起重担。高级医务人员要充分发挥其培养、指导下级医务人员的作用。对护理人员也必须进行医院临床教育，对其他医疗技术人员也不能例外。医院必须具有对一切医院工作人员进行培养教育的功能，而且也只有这样，才能不断提高业务技术水平，提高医疗质量。教学医院还要承担临床教学的任务。

（5）开展康复医疗

过去往往忽视医院在康复医疗方面的功能。事实上，康复医疗涵盖范围相当广泛，其主要目的分别是：让每一位患者能在生理上完全康复；使每位患者在心理上完全摆脱创伤；使患者能早日回归社会；使患者不留下任何疾病阴影，进而发挥其原来的角色功能。

以上所述的五项功能不是各自孤立的，而是相互联系、相辅相成的。其中以医疗为中心，其他四项功能围绕医疗工作统筹安排，并与医疗相结合。

1.1.4 医院工作的特点

医院工作的特点是医院工作规律性的反映，医院系统区别于其他系统的本质特点是以患者为主要工作对象，组织医务人员以医学技术为患者诊治与预防疾病，使其康复。把握住医院工作的特点，是办好医院的前提。在实际的管理工作中必须注意以下几点。

医院必须以患者为中心。一切为了患者，增强服务意识，构建和谐医患关系，严格保证医疗质量和医疗安全。针对目前“看病贵、看病难”问题，医院应该从源头把关，严格控制医疗价格，杜绝商业贿赂，注重服务质量。

医院工作的社会性与群众性。医疗服务面广、四面八方、各行各业、男女老少，医院应尽量满足社会医疗要求；同时医院工作受到社会各种条件与环境的制约，也离不开社会各方面的支持，必须做好公关工作，相互沟通。

医院工作的整体性和协作性。医院必须遵循生物—心理—社会医学模式去开展工作，既科学分工又强调科学的协作，成为有机的整体。

医院工作的科学性和技术性。医学科学技术是医院诊治病人的手段，而人体又是极其复杂的机体，这就决定了医务人员必须具有全面的理论知识、熟练的技术操作能力和丰富的临床经验。医院工作兼有知识密集型和劳动密集型的双重特点。

医院工作的时间性和连续性。时间就是生命，医院在诊断、治疗与抢救病人过程中要分秒必争；同时接受病人就诊、病情观察与治疗要求连续不间断，各种工作安排都应适应医疗工作连续性要求。

医院工作的风险性与规范性。医院工作关系到人的生命安全与健康，由于疾病种类繁多，病情千变万化，个体差异很大，疾病过程不尽相同，医学对许多疾病的认识还是有限的，所以，医疗活动中有诸多不确定因素，这就要求要严肃认真执行技术操作规程与要求，务必严格执行各项规范。将随机性与规范性有机统一起来。