第2章 高血压的医疗常识(1)

一、高血压的病理常识

血压和血压测量

所谓血压是指血液在血管内流动时对血管壁所产生的压力。血压分为动脉压和静脉压，我们所说的血压是指动脉压。动脉压又分收缩压与舒张压。当心脏收缩时，血液流入大动脉，冲击动脉管壁。这时的动脉压力最高，称为收缩压；当心脏舒张时，动脉内压力最低，称为舒张压。收缩压与舒张压之间的差值，称为脉压。脉压平均为20～40毫米汞柱（4～5.3千帕）。在不同的生理情况下，如休息和运动、安静和激动、空腹和饱餐、早晨和晚间，血压数值常有一定的波动，一般是前者的血压比较低。血压冠心病、肾动脉病变、高血压性心脏病与脑出血的发生成正比。

平时用含有水银柱血压计来测量血压，现在还有可直接读数的电子血压计。测量前应先检查血压计有无破损。首先，水银柱血压计的水银必须足量，刻度管内的水银凸面应正好在刻度“0”处，标尺必须垂直，还要观察水银是否溢出。若使用电子血压计，指针起点应在“0”处，还要检查电源是否充足等。一般不推荐使用手腕式或指套式电子血压计。

测量时多以轻松的坐姿为宜，被测的上臂应裸露，手掌向上平伸，肘部与心脏水平，也可躺着测量血压。

首先在椅子上做1～2次深呼吸，使情绪安定，再将袖带缠绕于右上臂，气囊中间部位正好压住肱动脉，气囊下缘应在肘弯上2.5厘米。此时袖带的紧度约可伸入1～2指。

其次将空气充入袖带，压迫动脉使血流停止。从感觉脉搏消失起，再继续加压使水银柱上升30毫米汞柱。

将听诊器置于袖带下肘窝处肱动脉上。一面聆听脉搏，一面将袖带的压力放松，放松袖带压力的速率，约每秒钟2～3毫米汞柱。

当听诊器中开始听到血液流动的声音，此时血压计上的数值就是“收缩压”。

继续放出袖带内的空气，听诊器中听到的声音会渐渐微弱，最后完全消失，此时血压计上所记录的数值，就是“舒张压”。

测量结束后，应注意将测定的日期、时间、室温、受测体位、部位和收缩压值、舒张压值一并记录下来。

这种测量血压的方法称为血压间接测量法。

上述是坐姿测量血压，但有些特殊情况；需坐姿和卧姿都必须测量，如：

（1）服用降低血压药物的人。

（2）容易眩晕，或起立时有头晕等症状的人。

（3）高龄者。

有这些状况的人，多半植物神经功能失调，而无法维持正常血压。所以，应将坐时所量的血压和躺时所量的血压比较看看，是否有差距，这一点相当重要。

测量血压的偏差与注意

测量血压有时会有误差。其原因表现为以下几个方面：

测量血压缺乏耐心正确的方法是测压前至少应让患者休息30分钟，然后测血压。第1次测完后，应静息2分钟，在同一臂应再复测血压。如此反复3次，才能确定可供临床参考的血压值。不可一面测血压，一面讲话。

偏离听诊点太远许多测压者绑好血压袖带后，并不是仔细触摸肱动脉最强的搏动点，然后再放听诊器头，而是估计听诊位置。这样听出的数值可能也有误差。

袖带减压过快按规定应在阻断血流听不到动脉搏动音后，再加压30毫米汞柱（4.0千帕）。然后缓慢放气减压，使水银柱徐徐下降。读数应精确到2毫米汞柱（0.3千帕）。如果放气减压速度太快，使水银柱迅速下降，则判断误差至少也有6～8毫米汞柱（0.8～1.1千帕）。

血压计未定期校准这便出现所测血压与实际血压出现误差。

在自家中测量血压时应注意：

（1）避免在紧张或兴奋的状态下测量。

（2）测量前半小时避免进食、饮酒或沐浴、吸烟。

（3）事前要排尿和排便。

（4）室内温度应保持在25℃左右，避免过冷过热。

（5）应在安静、温度适当的环境中休息5～10分钟，刚运动后不宜测量。

在（1）项中由于精神上过度紧张或焦虑，会使血压上升，要等情绪稳定后再测量。如此准备就绪后，即可开始测量。

血压标准与高血压

高血压是指在没有接受抗高血压药物治疗的情况下，收缩压（SBP）≥18.7千帕（140毫米汞柱）和（或）舒张压（DBP）≥12.0千帕（90毫米汞柱），它是一种动脉收缩压和（或）舒张压升高的临床综合征。高血压有两种情况：一种是由某些已知的疾病如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等引起的，继发的血压升高，临床上称为继发性高血压。这类高血压病人不占多数。目前，血压升高的原因尚未弄清，临床上称为原发性高血压。平时我们所说的高血压病均指原发性高血压病。

高血压的诱发因素

目前，对原发性高血压的病因尚不完全清楚。多数人认为，高血压是遗传与环境因素长期相互作用的结果。大量流行病学研究表明，除遗传因素外，超重、高盐摄入、饮酒、缺乏运动及社会心理应激等是原发性高血压重要的易患因素。

遗传因素

人群调查和家系研究表明，高血压病具有明显的家族发病倾向。国内调查发现，与无高血压家族史者比较，双亲一方有高血压病者的高血压患病率高1.5倍，双亲均有高血压病者则高2~3倍，本病患者的亲生子女与收养子女虽然生活环境相同但前者更易患高血压。国外则发现严重高血压者的同胞中年以后发生高血压的机会比一般人高8倍。

高血压有明显的家庭聚集性，在高血压的发病中遗传因素比环境因素更重要。Richard等通过对家庭成员之间的血压分析，认为父母和子女血压有明显的联系，但夫妻之间血压没有相关性，因此认为遗传最可能解释血压的家庭聚集性。Fossali等也发现：父-子、母-子、母-女之间收缩压和舒张压明显相关。国内外学者研究表明：高血压的遗传度约为60％~86％之间，说明遗传因素在高血压的发生中起了重要的作用。

有共同血缘关系的亲属之间不论收缩压还是舒张压的相关系数都明显高于无血缘关系的配偶，从而证明高血压病的家族发病倾向及亲属间的血压相关关系主要不是由于家庭成员共同的生活环境，而是由于遗传因素的作用。

超重

超重或肥胖是原发性高血压独立的危险因素。无论是工业发达国家还是发展中国家，无论高血压人群还是血压正常人群，也无论成年人还是青少年，动脉血压与其相对体重存在明显的关系。中国医学科学院对我国10组人群的对比研究结果表明，在影响高血压患病率的诸因素中，体重是最为稳定的危险因素。肥胖者高血压患病率是非肥胖者的2.6倍。

与高血压的关系而言，单纯体重并不能反映超重肥胖的程度。因为对高血压和心血管病有害的肥胖因素主要是体内脂肪占体重的比例过高。近年来，国际上常用体重指数（bodymassindex，BMI）衡量个体体重的肥胖程度。它的计算公式是：个体体重（kg）除以身高（m）的平方，即体重指数（BMI）=体重（kg）／［身高（m）］2。体重指数越大，超重肥胖程度越高。但什么是理想的体重指数？体重指数大于多少就称超重？至今尚无统一标准。目前，国外有以BMI≥25为超重、≥27或30为肥胖标准的。根据1991年全国高血压抽样调查结果，我国成人体重指数均值为21.5，其中分布在19.0~22.9的，男性占56.9％，女性占51.4；＞25者，男性占10.2％，女性占14.0％；从性别分布看，除海南省外女性普遍高于男性（0.1~0.7）；从地区分布看，北方高于南方，城市高于农村。调查结果显示，我国男性人群体重指数低于一般经济发达国家，特别是南方人群属低体重指数型，但也存在着对人群健康可能出现的日益增长的危害。除体重指数常用来反映超重肥胖程度外，近年来的研究表明，腹部脂肪堆积而致的向心性肥胖更能反映脂质代谢紊乱、糖耐量异常（胰岛素抵抗）及动脉粥样硬化的危险程度。因此，另一用来衡量向心性肥胖的常用指标是腰（或腹）围与臀围比（Waist／hipratio，WHR）。腰／臀围比愈大，反映向心性肥胖程度愈重。常以男性WHR＞0.95，女性＞0.85为肥胖标准。

钠盐

盐与高血压的联系早就引起人们注意。从人群流行病学研究结果看，在极高钠摄入与极低钠摄入人群，平均每日钠摄入量与高血压发生率相关，即低钠低血压，高钠高血压。在我国，传统上北方地区人食盐量多于南方，所谓“南甜北咸”。多次流行病学调查表明，北方地区高血压患病率高于南方。

除钠盐以外，膳食中的其他物质与动脉血压及高血压的关系也颇受关注。Intersalt和Cardiac等一些研究发现，血压和饮食钾摄入量间存在负相关，与尿钠／钾比呈正相关关系。Intersalt研究注意到原钾排泄增加60毫摩尔／天，收缩压下降2.7毫米汞柱。血压与尿钠／钾比的关系较单独任何一种电解质的关系更为密切。在非洲游牧部落，那些生活在乡村环境的居民，尿中钠／钾比值为1.9，其平均血压较低（129／78毫米汞柱），而移居城市的居民尿钠／钾比值为3.4，他们的血压也较高（140／80毫米汞柱）。一些研究证明了钾对血压有独立于钠及其他因素的作用。

酒精

大量饮酒和高血压的关系已在数个横断面和前瞻性观察研究中得到证实。1990年报道的一组美国白人和日本人的酒精摄入和血压关系的比较结果表明，在控制年龄、体重指数、吸烟、心率、血尿酸及尿钠／钾比值等因素后，酒精量与血压存在正相关，且饮酒与高血压患病率也相关，证明酒精是高血压的一个独立危险因素。我国成人男性饮酒率平均在35.11％，北京、黑龙江地区高达45.0％。在我国10组人群及北京、广州的对比研究均发现，酒精与血压水平及高血压患病率的正相关，回归分析表明，酒精饮入量每天增加10克，高血压发病率的相对危险性增加12％~14％。MacMchon于1986年综合分析了1977年以来的30篇研究论文，结果显示，每天平均饮酒精30~40克者，与不饮酒者相比收缩压高3~4毫米汞柱，舒张压高1~2毫米汞柱，高血压患病率高50％；如每天饮酒精50~60克，则收缩压比不饮酒者高5~6毫米汞柱、舒张压高2~4毫米汞柱；每天平均饮酒精60~70克者，高血压患病率比不饮酒者高100％。

缺乏运动

体力活动或运动与高血压等心血管疾病的关系密切。缺乏运动是导致身体肥胖、胰岛素抵抗、血脂紊乱、患高血压和心脏疾病的重要因素。研究表明，久坐少运动和身体欠佳的正常血压个体比更加活跃的和健康的同龄对照组发生高血压的危险性增加20％~50％。对年龄、性别、体重指数和工作场所进行校正后，血压与休闲时间坚持需氧体育活动的负相关关系仍然存在。有学者对一组老年高血压患者和血压正常对照组近20年的回顾性调查表明，高血压组平日总的体力活动量明显偏少、缺乏体育活动和其他健身运动。

社会心理因素

社会因素包括社会结构、政治地位、经济条件、职业分工和各种社会生活事件等。心理因素包括各种不良的心理应激如经常性情绪紧张和各种负荷的精神状态（焦虑、恐惧、愤怒、抑郁等），以及某些性格特征等。社会因素与心理因素常联系在一起对血压和高血压的发生产生作用。

社会因素如不同的社会结构、不等的政治经济地位和不同职业对血压的影响，使高血压患病率不同。发达国家中经济收入、文化水平和社会地位低的人群，其高血压患病率往往高于经济、文化和社会地位较高的阶层。根据70年代美国底特律以居住区划分进行一项调查报告显示，经济贫困、家庭不稳定、居住拥挤和犯罪频率高的居住区（所谓“高应激区”）高血压患病率高于“低应激区”。来源于遗传背景相同的人如生活于不同档次的文化背景下，高血压患病率不同。在一些生活比较隔绝的原始民族（包括我国山区彝族），当移居到比较开化和发达地区后其高血压患病率及人群血压水平也随之升高。

心理因素对高血压的致病作用不容忽视。情绪和精神刺激均能引起血压升高。反应的大小和持续时间取决于刺激的性质和个体反应性。高血压患者反应强度和持续时间比血压正常者大和长。研究发现，考试引起的精神紧张可使少年儿童的收缩压、舒张压显著升高。对血压正常的一组青年自愿者进行20分钟的连续心运算的应激试验，结果其平均收缩血压和舒张压分别升高14毫米汞柱和8毫米汞柱。研究证明，经常性的情绪紧张和各种负担应激，使大脑皮层及血管运动中枢兴奋性增高、儿茶酚胺释放过多，导致血压增高，并通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统促进钠潴留。

性格特征与高血压的发病有关。原发性高血压病人具有一定的性格特征，其中焦虑性情绪反应和心理的压抑，即冲动敌意是高血压发病的重要心理原因。具有敌意或愤怒压抑的人遇到挑衅时，容易引起过强的心血管反应，血压升高，敌意和愤怒被压抑的人对应激物的神经内分泌或血流动力学反应的水平比敌意低的人要高，这种交叉神经介入的反应可能会增加血管内壁损伤和连续的动脉粥样硬化物质的累积。观察发现，暴露于竞争情况下A型性格较B型性格的血压和血浆肾素活性有较明显的升高，特别同时有烦恼者；精神应激试验也证明A型性格的血压和儿茶酚胺等对应激呈现高反应性。另有观察发现，经常处于压抑或生气状态的人血液中的去甲肾上腺素水平比正常人高出30％以上。这些均成为高血压重要的易患因素。

高血压发病机制

遗传学说

原发性高血压有群集于某些家族的倾向，提示其有遗传学基础或伴有遗传生化异常。双亲均有高血压的正常血压子女，以后发生高血压的比例增高。动物实验也筛选出遗传性高血压大鼠株-自发性高血压大鼠（SHR）。但是，至今尚未发现有特殊的血压调节基因组合，也未发现有早期检出高血压致病的遗传标志。